Autores:
Adrián Bartoll Andrés
J. Salvador Escoda Casanova
Paola Herraiz Robles
(estudiantes de 5º farmacia)
Revisado por: Emilio
Pol (Doctor en Farmacia)
El paciente
XX es varón y tiene 34 años. Presenta diagnóstico de trastorno esquizoafectivo
de tipo bipolar. Su madre, padre y hermano tienen también trastornos
psiquiátricos. La situación familiar es muy problemática, e impide la
convivencia de XXX con ella. Ha ingresado desde los 18 años en múltiples
ocasiones, por reagudizaciones que coincidían con la presencia de diversos
estresores ambientales, abandono de tratamiento y consumo ocasional de drogas,
que cursaban con actitudes agresivas, ideas delirantes, alucinaciones
auditivas. La respuesta al tratamiento durante estos ingresos era buena y la
duración breve. Ha estado años completos en pisos tutelados y en pisos
normalizados con compañeros, incluso ha mantenido trabajo normalizado. Durante
estos periodos se ha mantenido estable
con dosis relativamente bajas de antipsicóticos (ver ilustración 1), en
general, la mayor parte del tiempo se ha mostrado adherente al tratamiento y
con adecuada conciencia de su enfermedad. Actualmente el paciente está
ingresado (desde 2009) en un centro de media-larga estancia para enfermos
mentales. Recibe un tratamiento que puede considerarse “intensivo” (ver tabla
1). Dentro de las características personales demuestra ser aseado y se cuida el
aspecto. Participa en diversas actividades que se le proponen, como los
programas que se ofrecen para perder peso, y se está valorando su traslado a un
piso tutelado. Existen informes que
describen su caso, aconsejando su alta y la reducción de dosis de
antipsicóticos, ya que presenta tolerancia a las reducciones de dosis.
Actualmente, su actitud es positiva y se encuentra estable. No obstante sufre y
se queja de diversos efectos secundarios, posiblemente relacionados con el
tratamiento (ver tabla 3). Él se encuentra ahora mismo bajo curatela.
Hemos
realizado un proceso de revisión con su medicación. Para reflejar la intensidad
de la dosificación, hemos empleado la unidad Dosis Diaria Definida (DDD) (1),y
la dosis máxima indicada en la ficha técnica de cada medicamento (4). Ver
tablas 1 y 4.
Los datos que muestra la tabla dan una carga total de
medicación antipsicótica. (Medicamentos del grupo N05A) para el paciente de 7,8
DDD (aproximadamente equivale a 2340 mg de clorpromazina /día).
En este apartado, también es importante señalar las
guías de tratamiento para la esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo (2), las
dosis de mantenimiento con antipsicóticos deberían ser de 0,3-0,6 gramos
equivalentes de clorpromazina, es decir, entre 1 y 2 DDD, diferenciando por
gravedad de la patología, y en los casos en los que se usen antipsicóticos de
segunda generación, la dosis de mantenimiento debería ser similar a la dosis
que se le administró cuando se iniciaron los síntomas (siendo ésta entre 1 y 2
DDD), dosis mayores no producen más respuestas, ni más completas y sí más
efectos adversos. En cuanto a la forma de liberación prolongada (paliperidona palmitato) (2). , su
indicación es como alternativa a la vía oral, es decir, o se prescribe por vía
oral, o formulaciones de liberación prolongada, independientemente de que en
ocasiones fuese necesario transitoriamente prescribir ambas. Finalmente, en
relación a los estabilizadores del humor (ácido valproico) (2), su eficacia no
está totalmente demostrada en el tratamiento de la esquizofrenia, y de entre todos,
el estabilizador del ánimo más eficaz según se indica es litio, que el paciente
recibió con anterioridad con resultados adecuados.
Revisando otro apartado que es trascendente a la hora
de valorar una medicación, hemos comprobado si existen interacciones entre los
principios activos anteriores, y las resumimos indicando los fármacos
implicados, su efecto, y la gravedad (3). (Tabla
2)
Por ello, proponemos revisar concienzudamente la medicación presente en este paciente, ya que la interacción olanzapina-risperidona y la prescripción de paliperidona depot, se trata de duplicidades y potencia el número y gravedad de reacciones adversas al medicamento.
Otro tema a tratar, que es sus problemas de salud, ya que pueden estar relacionados con los fármacos que se le han prescrito, porque muchos de estos problemas, son parte de los efectos adversos que producen estos medicamentos, como podemos comprobar viendo la ficha técnica del medicamento (4). (Tabla 3)
Como se puede ver, los problemas que presenta el
paciente, pueden estar provocados por su medicación, sobre todo los
antipsicóticos que están a dosis muy superiores a las recomendadas. Una vez
más, una recomendación es intentar evitar que estos problemas vayan a más, y
tiene que ser prioritario controlar la salud del paciente.
El último asunto a valorar es la dosis máxima de cada
medicamento, alcanzada la cual no se consigue beneficio terapéutico, sino que
se aumenta la frecuencia e intensidad de los efectos adversos que presentará el
paciente (4). (Tabla 4)
El problema actual: la situación es un paciente que se
encuentra razonablemente bien de su patología mental, pero presenta efectos
secundarios relacionados posiblemente con el uso de dosis elevadas y
polifarmacia. Existe el temor de que una reducción de dosis y/o simplificación
del tratamiento pudiera llevar a un empeoramiento del estado mental del sujeto.
Para responder a esta pregunta (si
reducimos las dosis, ¿recaería?), hemos hecho una gráfica de la intensidad
de tratamiento con los dos grupos principales utilizados
(anticonvulsivantes/estabilizadores del humor y antipsicóticos) a lo largo de
los 18 años de tratamiento. Ver ilustración 1.
Como puede verse, el paciente se ha mantenido con
dosis de antipsicóticos notablemente inferiores a las actuales, y sin
anticonvulsivantes. Por lo tanto, nuestra recomendación es, reducción lenta
progresiva de las dosis de anticonvulsivantes y antipsicóticos hasta
mantenimiento con un solo antipsicóticos con o sin estabilizadores del humor. El antipsicótico
ideal para este paciente, teniendo en cuenta el perfil de seguridad y el
historial de abandono de tratamiento, debería ser un “depot” que produjera los
menores efectos metabólicos posibles y la menor hiperprolactinemia. Un fármaco
como flufenazina decanoato a una dosis entre 0,5 DDD (12,5mg=0,5ml=1/2ampolla
c/21 día=0,6DDD), y 2DDD (25mg=1ml=1 ampolla c/14 días=1,8DDD) puede ser una
opción válida para este paciente, ya que apenas tiene efectos metabólicos e
hiperprolactinémicos, y al ser de liberación prolongada mejoraría su
adherencia. (5)
Comentario
final
Este paciente es un ejemplo del dilema terapéutico, en
el que no podemos ignorar el problema que nos plantea este caso, ¿se podría
individualizar y ajustar al mínimo la medicación?, ya que como hemos visto al
estudiar su historia clínica, ha estado períodos amplios de tiempo estable, con
un tratamiento menos intensivo para la persona. Sin embargo, se ha optado por
el tratamiento intensivo “por si acaso
recae” sin comparar los beneficios frente a los perjuicios y daños que ya
padece y los que se le pueden producir en un futuro. Se ha reportado en
numerosos artículos los efectos negativos derivados de la medicación
antipsicótica para el tratamiento a largo plazo, afectando al volumen y
funciones cerebrales, entre otras (6). ¿Es esta situación beneficiosa? ¿A tenor
de qué se le da una medicación a dosis tan altas?. Para resolver este dilema,
se ha de ejercer el principio de autonomía del paciente por medio de la toma de
decisiones compartidas entre el equipo y el paciente con el correspondiente
consentimiento informado. (7)
Como sabemos, efectivamente las recaídas y los
episodios psicóticos son peligrosos y dañinos para los pacientes, pero habría
que plantearse si no son peores los efectos producidos por el tratamiento. Hay
que exigir a todo profesional sanitario que sea consecuente con sus
responsabilidades para con el individuo, responsabilidades que van desde ser
consciente de los problemas que va a causar el tratamiento intenso (falta de
concentración, obesidad, somnolencia o disfunción eréctil) a efectos adversos a
largo plazo como las ya mencionadas deficiencias cognitivas.
El empoderamiento del paciente es lo que va a resolver
la principal causa de la recaída, que no es por intensificación del tratamiento
si no el abandono y seguimiento del tratamiento ( fármaco-relación
terapéutica).
Bibliografía:
(2) Buchanan
RW. et al. The 2009 Schizophrenia PORT
Psychopharmacological Treatment Recommendations and Summary Statements. Schizophrenia
Bulletin 2010; 36: 71–93.
(3) Multi-drug interaction cheker from Medscape reference
(4) Página web de la agencia española del medicamento, fichas técnicas de cada principio
activo http://www.aemps.gob.es/cima
(consultado el día 12/06/13).
(5) Covell NH. et al. Effectiveness of
switching from long-acting injectable fluphenazine or haloperidol decanoate to
long-acting injectable risperidone microspheres: an open-label, randomized controlled
trial. J Clin Psychiatry 1012; 73:5; 669-675
(6) Sweeney JA. The Long-Term Effect of Schizophrenia on
the Brain: Dementia Praecox? Am J Psychiatry 2013; 170: 571-573.
(7)
A los que se medican. Blog ¿Esquizoqué? http://esquizoque.blogspot.com.es
12 de Junio de 2013.
