El asma bronquial o trastorno obstructivo reversible de las vías aéreas consiste en la constricción de los bronquios, que da como resultado dificultades respiratorias (disnea) debido al edema bronquial, secreciones y broncoconstricción. Es una enfermedad de naturaleza crónica cuyo comienzo suele tener lugar en los primeros años de vida.
Durante bastante tiempo se consideró que la alergia constituía el factor etiopatogénico por excelencia, hasta tal punto que se llegó a establecer una clasificación del asma en dos grandes grupos, en función de la respuesta del paciente a determinados alérgenos: un primer grupo constituido por las denominadas asmas extrínsecas; es decir, aquellas que respondían a factores alérgicos comprobados (reacción inmunitaria puesta en marcha por algún antígeno- pólenes o gramíneas, mohos, polvo, contaminantes, etc- que interaccionan con un anticuerpo del tipo IgE, dando lugar a la liberación de sustancias que desencadenan la reacción broncoconstrictora); y un segundo grupo constituido por las llamadas asmas intrínsecas; esto es, aquellas en las que no es posible detectar factores alérgicos específicos.
Cualquiera que sea la definición de asma que se asuma, ésta debe incluir al menos tres conceptos básicos según algunos autores: limitación del flujo aéreo, que a nivel clínico se manifiesta por paroxismo de disnea, tos y sibilancias y que, a nivel fisiopatológico responde a un estrechamiento difuso de las vías aéreas, reversibilidad de los síntomas, ya sea total o parcial y motivada o no por la acción terapéutica; es decir, por el uso de inhaladores, medicación esteroidea, etc.; hiperreactividad bronquial inespecífica, esto es, incremento de la respuesta broncoconstrictora ante diversos agentes físicos, químicos o farmacológicos.
Ciertas variables disposicionales, como la ansiedad/rasgo (personalidad ansiosa) y los estilos cognitivos o bien trastornos tales como la depresión o la ansiedad ejercen una influencia notable en la evolución del asma bronquial . En estos trabajos, se evidenciaba la presencia de disnea apelando a factores de naturaleza cognitiva, tales como las creencias, las expectativas, o bien a características personales (factores de personalidad).
Respecto a los estudios que pretenden determinar la existencia de relaciones entre evolución y pronóstico del asma y disposiciones o rasgos de personalidad, normales o patológicos, se ha constatado que los pacientes que presentan sintomatología ansiosa (añadida a su asma) presentan más tasas de hospitalización con mucha mayor frecuencia, en una proporción de dos a uno, que los pacientes que presentaban ansiedad moderada.
Por otra parte, la minimización extrema de los síntomas y el infravalorar la importancia de la enfermedad, no favorecen la evolución de la misma, probablemente porque los pacientes no siguen las pautas terapéuticas adecuadas, es decir, son malos cumplidores en el manejo de inhaladores u otros productos farmacológicos prescritos por los neumólogos.
Factores psicológicos y asma bronquial.-
En los últimos años, se ha observado un aumento en la prevalencia del asma bronquial tanto en niños, como en adultos jóvenes. A pesar de los recientes avances producidos en el tratamiento farmacológico y en el conocimiento sobre la enfermedad, los índices de morbi-mortalidad no se han reducido e incluso se ha observado un incremento en el número de visitas a urgencias, ingresos hospitalarios, días de absentismo laboral, y los costes sanitarios. Al fuerte impacto de morbilidad se ha producido un incremento en las tasas de mortalidad.
A pesar de que en la antigüedad, Hipócrates señalaba que “el paciente asmático debe estar atento contra la ira”, a lo largo de la historia el papel específico que ciertas variables desempeñan ha estado sometido a fuertes controversias.
Desde una perspectiva biomédica el asma se consideraba como un trastorno en gran medida inmunológico, sobre el que no influía el estado emocional del individuo. Sin embargo, para autores de orientación psicoanalítica el conflicto psicológico constituía el factor etiológico determinante.
Existen unos factores psicológicos que desembocan en una crisis asmática como son:
-Procesos de condicionamiento: el primer caso informado en la literatura corresponde al año 1886: se describió el caso de una paciente con alergia a las rosas que desarrollaba crisis asmáticas ante rosas de papel. Este estudio mostró como determinados factores psicológicos para afectaban la función pulmonar, al tiempo que abría el interrogante sobre el mecanismo último responsable de la constricción bronquial. Posteriormente, hipótesis sugirieron la posibilidad de que se encontraran implicados procesos de condicionamiento, sugestión o estrés emocional.
-Estados emocionales: se puso de manifiesto en distintos estudios que tanto acontecimientos vitales estresantes, como estresores diarios se relacionan con cambios en la función respiratoria y síntomas asmáticos.
Las emociones que incluyen ansiedad, miedo y enfado y una respuesta pasiva a los estresores parecen relacionarse con la sintomatología asmática.
Estados emocionales negativos pueden ser desencadenantes de asma a través del sistema nervioso autónomo.
La expresión emocional puede acompañarse del incremento en la tasa y/o profundidad de la respiración, aumentando la toma de oxígeno que puede llevar a la hiper-ventilación, lo que incrementa la cantidad de aire frio y seco inhalado, siendo éste un desencadenante habitual de las crisis asmáticas; también, respiraciones profundas, en ocasiones estimulan determinados receptores en los pulmones que pueden desencadenar broncoconstricción en algunos pacientes con asma.
Para terminar, existen hipótesis que sostienen que cambios inflamatorios y en el sistema inmune podrían ser mediadores de los efectos emocionales del asma, provocando crisis asmáticas.
El estrés y el asma bronquial
Cualquier condición que altere la activación psicofisiológica en el paciente asmático bien sea estrés o ansiedad puede perjudicar sobremanera como hemos dicho, la enfermedad asmática.
El estrés y la ansiedad se presentan en un alto porcentaje de los pacientes asmáticos y en adolescentes con asma bronquial moderada y severa, también se presentaban niveles significativamente más altos de estrés y ansiedad que en sus iguales sanos. Las causas de la mayor prevalencia del estrés y/o ansiedad en pacientes con asma pueden ser atribuidas a dos características intrínsecas a la enfermedad:
-en primer lugar, durante el episodio del broncoespasmo, la dificultad para respirar provoca importantes esfuerzos del paciente para evitar la descompensación respiratoria, con aumentos en la activación emocional que desencadenan hiperventilación, la cual, a su vez, provoca el aumento de la broncoconstricción y, finalmente, una elevación de la activación psicofisiológica ante la dificultad de controlar la situación.
-en segundo lugar, la intermitencia de las crisis y la variabilidad de estímulos provocadores que caracterizan las manifestaciones clínicas de la enfermedad, provocan una elevada incertidumbre, favoreciendo la presencia de ansiedad crónica a los estímulos circundantes. Además, la activación psicofisiológica de los pacientes se relaciona con su salud futura, y la preocupación por la incapacidad y dependencia que puede provocar el asma bronquial a largo plazo.
Evaluar al paciente con asma.-
Por la variabilidad que la caracteriza, es imprescindible realizar evaluaciones periódicas para estimar el estado basal de los pacientes y/o los cambios que se puedan producir tras la intervención del médico o del psicólogo, ya que mediciones aisladas puedan dar lugar a interpretaciones perturbadas carentes de fiabilidad y validez.
Entre los instrumentos de evaluación citaremos:
-recoger datos de interés que permitan conocer la situación clínica del enfermo.
-historia clínica, siendo el médico responsable del diagnóstico del asmático.
-componentes psicofisiológicos que comprenden tanto la hiperreactividad bronquial como la estimación del grado de obstrucción que presentan las vías respiratorias. El pletismógrafo corporal es el instrumento más sofisticado y fiable disponible en la actualidad para ello.
-el espirómetro, instrumento más sencillo que permite detectar los parámetros de la función pulmonar (FVC, o FEV1)
-últimamente han surgido los medidores de flujo espiratorio máximo, como un nuevo método para valorar la función pulmonar.
-por último, en la historia clínica se recoge la frecuencia e intensidad de las crisis asmáticas, mediante tests que miden la frecuencia y severidad de los síntomas.
Tratamiento psicológico del asma bronquial.-
Como ya hemos dicho, las variables emocionales como el estrés y la ansiedad pueden ser precipitantes del ataque de asma. Esto se demuestra por ejemplo, en un estudio que realicé en el servicio de neumología del Hospital Universitario de San Juan, donde se observó que de un grupo reducido de pacientes (n=26), el 23% correlacionaba con una personalidad ansiosa, medida a través de espirómetros y el test de ansiedad estado/rasgo STAI, si se hubiese agrandado la muestra, la proporción hubiese sido evidentemente mucho mayor, (López González, 2008). Varias técnicas de intervención psicológica se han mostrado eficaces para el abordaje psicoterapéutico del asma. Las más utilizadas son, debido a la activación psicofisiológica que provocan el estrés y/o ansiedad las siguientes:
-Técnicas de relajación de Jacobson (o relajación progresiva o diferencial): por ejemplo, hacer ejercicios de tensión/distensión de la musculatura torácica.
-Técnicas de biofeedback: es la más utilizada, tanto en el ámbito hospitalario como en las consultas privadas de psicología. Citaremos los grupos más importantes de BF: de la relajación específica de los músculos faciales, para el incremento de la actividad simpática y descenso de la actividad parasimpática, para entrenamiento en respiración diafragmática, de la tasa cardíaca, electromiográfico torácico para reducir patrones de hiperventilación mediante el entrenamiento en respiración diafragmática y el BF de la magnitud de cargas respiratorias internas y externas.
Programas de autocontrol del asma.-
Los programas de autocontrol, proporcionan al paciente un repertorio conductual necesario para el manejo de su trastorno y mantenimiento de su estado físico en condiciones óptimas. Padecer asma, cambia de forma considerable la calidad de vida de los pacientes, lo que les condiciona para el cambio de sus comportamientos a adoptar.
Estos son: mantenimiento de los parámetros pulmonares próximos a los valores normales; mantenimiento de los niveles normales de actividad, incluyendo el ejercicio físico; prevención de los síntomas crónicos; prevenir la ocurrencia de la exacerbación y evitar los efectos adversos de la medicación en el asma.
Así pues, se hace necesario a nivel psicológico manejar las crisis (permaneciendo en calma ante la presencia de los síntomas, manteniendo buenos niveles de hidratación, utilizando adecuadamente la medicación, buscando asistencia médica en caso de que sea necesario y siguiendo otros pasos señalados por el médico), por ello, los programas psicoterapéuticos en conjunción con el tratamiento médico son los más utilizados en la actualidad.
Programa de tratamiento psicológico propuesto.-
-Para la aplicación del programa de intervención terapéutica en pacientes leves o con déficit de conocimientos sobre la enfermedad es necesario llevar a cabo un programa educativo donde se intervenga la fisiopatología del asma, la identificación de precipitantes y signos prodrómicos, así como las medidas que el paciente debe utilizar en caso de crisis asmática.
Estos programas suelen incluir una serie de autorregistros en los cuales el paciente debe de anotar por ejemplo, los factores precipitantes tales como: esfuerzo excesivo, ejercicio, clima (incluyendo cambios de estación, frio, calor, humedad), asma nocturna (el paciente se va a dormir despejando y se despierta con síntomas), excitación (afecto positivo), emociones negativas (inquietud, estrés, preocupación, ansiedad, tristeza), reír o llorar, toser, alimentos, polen, infecciones víricas, polvo, hongos, fumar, olores fuertes, el pelo de ciertos animales y por último, otras alergias.
Aprendiendo a controlar los signos prodrómicos en el asma bronquial: es muy importante, aprender a identificar los signos que precipitan una crisis asmática antes de que esta aparezca, como pueden ser: palidez, sudores, fatiga no debida al hecho de trabajar o jugar, sueño inquieto, ansiedad y/o estrés, respiración rápida, vomitar, ventanas nasales inflamadas mientras se inspira, respirar frunciendo los labios (espirar soplando el aire a través de los labios estrechados), espacio en la base de la garganta y entre las costillas hundidos durante la inhalación, toser y sibilancias, respiración irregular y/o dificultosa y ruidosa.
-En pacientes con asma moderada o severa y/o en pacientes que presentan déficit en habilidades de autocuidado, los programas más utilizados incluyen estrategias conductuales entre las cuales desde el modelo del aprendizaje social de Bandura se pueden citar las siguientes: autorregistros, control de estímulos, técnicas para la utilización apropiada de la medicación, establecimiento de metas, aportación de feedback y utilización de reforzamiento positivo respecto a la toma de medicación y establecimiento de contratos conductuales.
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Fco. Javier López González CV-08702
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