Francisco Javier López González
Psicólogo Generalista Sanitario CV-08702
D.E.A. en Medicina Interna
Perito Judicial en Psicofarmacología
Resumen
En el presente trabajo exponemos una revisión descriptiva acerca de los trastornos emocionales en la infancia y adolescencia, así como las líneas de tratamiento psicológico más contrastadas y que representan la elección cognitivo-conductual en términos de eficacia, efectividad y eficiencia. Todo ello desde el punto de vista de la más reciente meta-análisis.
Introducción
Cuando a los clínicos se nos presenta en nuestra consulta un niño o un adolescente con problemas emocionales (trastornos de ansiedad, miedos, fobias y/o depresión) por poner algunos ejemplos de ellos, se nos plantean varias cuestiones considerables. La pregunta lógica en una primera entrevista que queda resuelta luego de realizarse el análisis funcional, es cómo ha llegado el niño/adolescente a adquirir, consolidar y mantener el trastorno por el que acude a nuestro despacho, es decir, a) ¿qué mecanismos de aprendizaje han sido los responsables del "fallo"; b):
¿son adecuadas las competencias educativas de sus progenitores? y c): ¿tendremos más dificultades con las técnicas o tratamientos por aplicar al joven, o con las habilidades de que tengamos que dotar a sus progenitores en el devenir de los mismos?
Otros aspectos por señalar serían: 1º Si ya nos aflige el ver a un adulto con problemas psicológicos o de conducta, el hecho de verlo en un niño o adolescente al considerarlo más indefenso (con menos recursos), todavía nos conmueve más. 2ª: La biología en general, y el sistema nervioso en particular del niño o adolescente, está en vivo desarrollo, debiéndose enfrentar a numerosos eventos estresantes (externos e internos) y a una edad muy vulnerable. De lo que podemos jactarnos los psicólogos que nos dedicamos al arduo, -pero gratificante- trabajo de la clínica, es que con esta población, a diferencia de lo que ocurre con la adulta, tenemos una ventaja. A saber:
Al nacer, el niño no está provisto de los numerosos esquemas de pensamiento, creencias etc., en muchos casos erróneos, que el adulto sí posee. Es decir, como relataban los empiristas británicos, el niño nace con su "tabula rasa" (o en el mejor de los casos, con una gran memoria "por llenar"). La historia vital y personal del adulto es, evidentemente,
más larga. El niño por el contrario es más moldeable o maleable, siendo por ello mucho más fácil de tratar. Es como si fuera barro o cera, pudiendo darle la forma deseada.
Trastornos emocionales infanto-juveniles más frecuentes
Más del 40% de los niños y adolescentes sufren, por ejemplo, de miedos que interfieren significativamente en su desarrollo: interrumpen su maduración social y evolución normal de su aprendizaje, causan déficits en su rendimiento académico, alteran las relaciones familiares, se pueden consolidar si no se tratan a tiempo y se convierten en factores de riesgo para otros cuadros psicopatológicos y pueden verse complicados (si no son la causa) del abuso del alcohol u otras drogas. Evidencia empírica de lo que decimos es el hecho de que la mayoría de los trastornos que presentan los adultos han sido generados o adquiridos durante su infancia o adolescencia.
Los trastornos de ansiedad en sus diferentes modalidades, los miedos y las fobias, junto con la depresión, son los problemas emocionales más comunes en la niñez y adolescencia y hasta hace bien poco no se les había prestado la atención que merecían en cuanto a estudios se refiere, siendo estos muy limitados.
Las psicopatologías o trastornos más frecuentes en esta franja de edad o población de estudio son, como hemos dicho, Trastorno de Ansiedad Social (muy común, sobre todo en la adolescencia), el Trastorno de Ansiedad por Separación (TAS), Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), la Depresión (uni o bipolar), Trastorno de Pánico, Trastorno por Estrés Post-Traumático (TEPT), consecuente con abusos sexuales o a vivencias traumáticas de todo tipo; y, cómo no, todo el elenco de fobias específicas o simples, como podrían ser la las de tipo (S.I.L.): sangre inyección lesión, ante intervenciones quirúrgicas, dentistas, etc., a la oscuridad, escolar o a determinados animales, por citar algunas como ejemplos.
Y las describimos, desde luego, sin ánimo de jerarquizar, ya que, si es difícil de por sí establecer prevalencias en cuanto a cada problema por separado, siendo los datos al respecto muy controvertidos, no digamos ya el decir cuál es el que va primero o segundo y, seguido de No se trata de esto. Nuestro objetivo es el de exponer los más relevantes o los que más se ven en las consultas de Psicología Clínica o Psiquiatría infanto-juvenil, y en la literatura clínica evidente hasta el momento.
En cualquier caso, parece oportuno exponer algunos datos epidemiológicos, con sus correspondientes porcentajes de aparición, tanto en población general, como en poblaciones clínicas.
Datos epidemiológicos
En este apartado proporcionaremos algunos datos de la epidemiología de los problemas de conducta o psicopatológicos descritos, basándonos en estudios anteriores de autores de cierto prestigio en este ámbito. Los datos son de hace aproximadamente siete años de. Para fines prácticos del presente estudio, los datos utilizados sirven solo de orientación y nos son suficientes para nuestro objetivo meramente descriptivo. El lector ávido de literatura estadística y elegancia epidemiológica puede recurrir en cualquier caso a los manuales al uso.
En un epígrafe posterior, expondremos en qué consiste cada trastorno por separado (así como las técnicas más frecuentemente utilizadas para su tratamiento).
La profesora Bragado y cols., una aveza investigadora en el caso que nos ocupa del tratamiento de los problemas de conducta infanto-juveniles, en el año 1998 expuso los datos de un estudio en una muestra de niños y adolescentes con los porcentajes de prevalencia de los mismos (Bragado, et al., 1998). Los resultados se muestran en la siguiente tabla:
Tabla 1 - Problemas de conducta infanto-juveniles, 1998.
En muestras internacionales, algunos autores también han aireado sus datos que, como no dejaremos de repetir, son bastante controvertidos. Pero lo que sí nos atrevemos a decir es que aproximadamente el 4% de niños y preadolescentes padecen TAS (ansiedad de separación), un trastorno bastante común, esto según la APA (Asociación Americana de Psicología. A nuestro juicio, este es un porcentaje muy alto. Si consideramos sus síntomas de ansiedad por separado, el porcentaje aumenta al 50% aprox.; alarmante, desde luego. En otro estudio con jóvenes originarios de Nueva Zelanda se constató (con una muestra amplia de 792 preadolescentes), que el TAS era el trastorno más prevalente, representando el 3.5%, Anderson et al., 1987). La edad de inicio se sitúa entre los 5 y 9 años y la APA ha sugerido que es más común en las chicas que en los chicos, tanto en población clínica, como en población comunitaria.
En cuanto al trastorno de ansiedad generalizada o TAG (antiguamente denominada ansiedad excesiva o hiperansiedad), los estudios en población no-clínica indican que la prevalencia "vida" es del 5%, mientras que para la prevalencia "año" oscila entre un 3 y 3.2%. El porcentaje calculado por la APA en muestras de niños y adolescentes que acuden a consultas de trastornos de ansiedad está sobre el 12%. (APA, 1994). La edad de comienzo se suele situar en torno a los 12-18 años ya que la preocupación excesiva e irracional común en este trastorno, es un fenómeno universal. (Sandín y Chorot, 1995) e incluso algunos autores como Strauss en 1994, la acotó más en una revisión, situándola entre los 10 y los 14 años (Straus, 1994. p. 195). Suele ser más común en las niñas.
La prevalencia del Trastorno de Ansiedad Social (Fobia social) oscila entre un 1% y un 1.5% para la población general. En muestras clínicas, es decir, en niños o adolescentes que han sido remitidos a centros para tratar otros problemas, ésta se ha situado en torno al 15%, (Vasey, 1995); incluso estudios posteriores han sugerido porcentajes mayores. Sin embargo, estudios más recientes y exhaustivos en nuestro país y en población comunitaria, del grupo de investigación encabezado por el profesor Olivares de la Universidad de Murcia, encontró tasas del 8.2% en el sureste español. (Olivares, 2005).
En lo referente a la prevalencia del Trastorno de Pánico (con o sin agorafobia), en niños y adolescentes, es muy controvertida y está sin aclarar en la mayoría de los estudios epidemiológicos. Es de especial relevancia observar que, aunque es raro en niños o infrecuente, éstos no están exentos de padecerlo, siendo la cifra aproximada en población no clínica inferior o alrededor del 1% (Kearney y Allan, 1995).
Ahora bien si escogemos muestras clínicas y en adolescentes, la cifra se eleva sobremanera, entre el 10 y el 15% (Ollendick et al., 1994), lo que nos sugiere que los ataques de pánico o crisis intensas de ansiedad o angustia -como prefieren llamarlos otros profesionales de la salud- son muy comunes en la adolescencia. Aspecto que nos lo confirma una vez más el estudio de King et al., 1993, al observar en una muestra de estudiantes de secundaria que el 42.9% de los adolescentes había sufrido en algún momento de su vida un ataque de pánico, (sobre todo unido a situaciones como el quedarse en casa solo por las noches, viajes en trenes o autobús, etc.), todo ello unido a unos niveles de ansiedad elevados. (King, Gullone, Tonge, y Ollendick, 1993).
No existen apenas datos epidemiológicos sobre las Fobias Específicas diagnosticadas según los criterios del DSM-IV en este grupo poblacional. Y los pocos estudios que existen al respecto suelen ser muy heterogéneos; por ejemplo, Silverman y Rabian apuntan cifras que oscilan entre el 1.7% y el 16% (como se puede observar, rango demasiado amplio como para hacer deducciones rigurosas. Silverman y Rabian, 1994). En cualquier caso -tomados de forma global- los principales estudios sobre prevalencia para este tipo de trastornos en población no clínica la sitúan entre un 2-4% de niños y adolescentes. Y si tomamos en consideración a población clínica, es decir, remisiones a consultas de psicología u otros servicios de salud mental (como ya se ha mencionado anteriormente), las cifras más fidedignas se estiman en torno al 7% aproximadamente, insistimos, en que son relativas a niños o adolescentes remitidos a tratamiento psicológico. Las fobias específicas suelen ser abrumadoramente más comunes en las personas del sexo femenino -niñas- (alrededor del 75-90%), aspecto que mencionamos aquí enfatizándolo, ya que para los demás trastornos expuestos hasta el momento la equiparación suele ser pareja o no estar tan evidenciada.
En cuanto a la prevalencia del Trastorno Obsesivo Compulsivo (o TOC en adelante), los datos son algo más recientes aunque no por ello menos controvertidos. Trataremos de exponer con claridad expositiva el desarrollo y la conclusión final de los mismos. Conocemos por el ya asentado estudio de Yaryura y Neziroglu que alrededor de un 1% de la población infantil, sufre este problema de conducta, (Yaryura-Tobias y Nezirogu, 1997). Ahora bien, existen estudios más elegantes y exhaustivos que ilustran mejor la epidemiología del TOC infanto-juvenil.
En población adolescente general, es decir, no-clínica, Valleni-Basile et al., encontraron en una muestra de 3283 jóvenes una incidencia del 0.7%. Y en población sub-clínica, o sea, con padecimiento de síntomas que si bien no satisfacen los criterios DSM para un diagnóstico completo de TOC, una del 8.4% (Valleni-Basile et al., 1996). Otros estudios similares aunque con una metodología menos rigurosa, lo sitúan entre el 4% y el 19% sub-clínica y el 0.5% en no-clínicos. (Flament et al., 1988).
Un aspecto de especial interés es el de la evolución a lo largo del tiempo del trastorno. Zohar y Bruno en 1997 y en Israel realizaron una aproximación al tema haciendo un estudio transversal en una población de 1083 niños y adolescentes de 4º, 6º y 8º cursos, con un rango de edades comprendidas entre los 8 y los 14 años. Administrando el MOCQ (Maudsley Obsessional Compulsive Qestionnaire), encontraron que el grupo de 8º era el que más casos presentó (4.63%). Esto podría suponer o dar indicios de que entre los 13 y los 14 años se produce un incremento de la prevalencia del TOC, tanto clínico como sub-clínico. (Zohar y Bruno, 1997). Este conjunto de datos tan controvertidos, ha hecho suponer que la prevalencia del TOC en estas edades se sitúa probablemente entre el 1.5% y el 5%. (AACAP, 1998).
En población clínica, remontándonos al pasado inmediato, los porcentajes que aparecen en la literatura oscilan entre el 0.2% (Berman, 1942) y el 16.9% (Despert, 1955). En estas poblaciones, como la estudiada en España por Toro et al., (1992), sobre una muestra de 8.377 niños y adolescentes encontraron un 0.9% de casos con TOC. En Dinamarca, sobre una revisión de 4.594 historias clínicas de niños y adolescentes atendidos por este problema entre 1970 y 1986 encontraron un 1.33% de prevalencia de TOC. (Thomsen y Mickelsen, 1991). Un resultado parecido obtuvo Johnson en 1993 en un estudio realizado en los hospitales Maudsley y Bethlem Royal del Reino Unido (Londres), encontrando tras una criba posterior al análisis de otros trastornos un porcentaje neto para el Trastorno Obsesivo Compulsivo del 0.7% (Johnson, 1993).
Un aspecto digno de mencionar es el hecho de que, en las propias palabras de un investigador avezado sobre el tema, como lo es Josep Toro, dijera: "atendiendo, pues, lo que indican la mayoría de los estudios, puede considerarse que la prevalencia de TOC en poblaciones clínicas de niños y adolescentes se sitúa alrededor del 1%. Este porcentaje aproximado supone que, si la tasa de niños y adolescentes con TOC en la población general oscila entre el 1.5% y el 5%, la mayoría de menores afectados no está siendo atendida por los organismos asistenciales" (Toro, 2001).
En penúltimo lugar, en cuanto al Trastorno por Estrés Post-Traumático o TEPT se refiere, en niños o adolescentes al ser muy distintas las causas que lo pueden provocar, (separación conyugal, abuso sexual, muerte de un ser querido, maltrato psicológico o físico, ser testigo de, o sufrir atrocidades, guerras, etc ) los datos son también muy difusos, siendo difícil dejar entrever cifras, (Keane, Weathers y Foa, 2000). A ello se une la ínfima atención que se ha prestado en lo que a evidencia empírica -epidemiológica- se refiere hasta la fecha en este trastorno en población infantil y juvenil.
No obstante, en España al menos la tasa de prevalencia del TEPT se cifra en torno al 1% - 3% de la población y si se incluyen formas más leves los porcentajes se ven aumentados al 5% - 15% aproximadamente (Avia y Vázquez, 1998), porcentajes que se ven corroborados por el estudio arriba aludido de la profesora Bragado en el cual se sitúa en el 2.49% en otra muestra española de población clínica. (Bragado, Carrasco, Sánchez y Bersabé, 1998).
Para terminar el apartado sobre la epidemiología y que corresponde al tema de la Depresión infanto-juvenil, desgraciadamente de nuevo, contamos con muy pocos estudios mundiales rigurosos sobre las tasas de prevalencia de este trastorno. En uno de ellos sobre la adolescencia temprana, la población estuvo formada por todos los estudiantes de octavo de EGB de Barcelona, tanto de colegios públicos como privados. En una primera fase, con un sistema de muestreo aleatorio por conglomerados, se obtuvo una prevalencia para depresión mayor del 4.5%. En una fase posterior, tras una criba consistente en pasar el CDI o Children Depression Inventory y tomando un criterio de punto de corte igual o superior a 17, se pasó a evaluar por dos psiquiatras expertos en psicopatología del adolescente a todos los posibles casos detectados, quedando un N=325. Los resultados elevadísimos en tasa de prevalencia y con una diferencia marcada hacia el sexo femenino, son los que se exponen a continuación, (Canals et al., 1995):
Tabla 2 - Estimaciones de prevalencia a partir de los resultados de la entrevista clínica realizada en el estudio.
En otros trabajos y en población infantil se estima que la tasa de depresión mayor se sitúa en torno al 2%, y entre el 4% y el 7% en cuanto al trastorno distímico (Doménech y Polaino-Lorente, 1990). Estos porcentajes correlacionan positivamente con la edad, es decir, a más edad, aumento del porcentaje. Por ello en estudios, más recientes sobre población adolescente, ésta se sitúa alrededor del 5% (Doménech, Subirà y Cuxart, 1996).
Descripción de los trastornos y sus tratamientos
Trastorno de ansiedad de separación (TAS)
El TAS se caracteriza por una respuesta más o menos intensa de ansiedad debida al temor que supone para el joven el tener que separarse/alejarse de su hogar o de las personas a las que tiene apego (sus padres y, más generalmente, la madre). Suele llevar aparejadas somatizaciones importantes como dolores de cabeza, molestias gastrointestinales (dolores de estómago, náuseas, diarreas y/o vómitos), etc., que suceden cuando se anticipan estas situaciones o ante la ocurrencia inminente de las mismas.
Las cogniciones disfuncionales más frecuentes giran en torno a las preocupaciones sobre el hecho de que pudiese ocurrirle algún tipo de daño a sus progenitores (o a él mismo), o el mero hecho de verse separado de ellos o de su hogar, como ejemplos están: que lo puedan secuestrar, que sus padres sufran un accidente, que se extravíe y no sepa cómo volver a un sitio seguro, quedarse en su casa solo o a estar en cualquier otro lugar sin sus figuras significativas (afectivamente hablando) presentes.
Asimismo, nos podemos hacer una idea de lo incapacitante que puede resultarle su problema de conducta, el hecho de no querer ir al colegio o resistirse con un gran malestar o distrés (con el consecuente fracaso escolar) o el no poder disfrutar con sus compañeros de unos días de excursión o campamento, etc. También nos encontramos con que le produce una gran ansiedad la hora de irse a la cama a dormir si no lo hace con alguno de sus padres o figura afectiva (de apego); el problema se ve acrecentado cuando se le suma que los mismos no puedan salir de viaje, o a una cena informal (con lo cual la incapacidad es doble); es decir, nos referimos a que los padres se ven seriamente limitados también en sus actividades.
Las técnicas de tratamiento psicológico disponibles en la actualidad para este trastorno son muy variadas, pero las que más garantías de efectividad ofrecen están basadas en estrategias operantes y de exposición; eso sí, respecto a esta última cabe señalar que se debiera realizar de forma gradual con el fin de aumentar la adherencia al tratamiento, así como resultar más agradable y más aceptada (tanto para el niño o adolescente, como para los padres). Un enfrentamiento graduado, como señalan autores como Bragado (1994) en forma de desensibilización sistemática, aumenta la confianza del sujeto al darse cuenta de que puede superar cada paso de la jerarquía sin sentir temor o miedo.
Las Imágenes Emotivas también se han utilizado con éxito descritas por sus creadores como un procedimiento de "inhibición recíproca" alternativo a la desensibilización sistemática en imaginación, suscitando en el niño emociones incompatibles con la respuesta de ansiedad. Como técnicas operantes (ya mencionadas), podemos resaltar la "práctica reforzada o moldeamiento", y las diversas estrategias de "modelado", solas o en combinación, así como la extinción de los comportamientos desadaptativos y el reforzamiento positivo, ya sea material o social, de los logros propuestos.
Trastorno de Ansiedad Social (Fobia social)
La fobia social, aunque en muchos casos de inicio y consolidación en la infancia es más común, es mucho más
incapacitante en las distintas etapas de la adolescencia, esto debido a las relaciones interpersonales que es conveniente que se establezcan a esa edad y que se ven mermadas durante este período del ciclo vital a causa de dicho trastorno. Se podría definir la fobia social como lo hace un gran investigador español en este campo, simplificada, pero comprehensivamente como "el temor o miedo a relacionarse y a actuar ante los demás", Olivares (2004).
Al igual que en el adulto, el niño o adolescente con fobia social teme ser evaluado, escudriñado, juzgado, miedo a ser humillado o simplemente observado en su comportamiento ante sus iguales, otros adultos o a relacionarse con personas con cierto nivel de autoridad sobre él. El DSM-IV-TR deja bien claro que este temor no debe existir en las relaciones familiares (sobre todo en los niños), y que éstas han sido normales desde siempre.
Algunas de las situaciones temidas en este grupo de edad pueden ser: interaccionar con iguales del sexo opuesto; iniciar, mantener o cerrar conversaciones; hablar, comer, escribir o, incluso leer en público; utilizar aseos o servicios; asistir a fiestas o reuniones dónde hay desconocidos, aunque se acuda con familiares u otros amigos; unirse o incorporarse a un grupo de iguales que ya están hablando, o pasar andando por delante de ellos; no negarse a prestar algo cuando no se quiere; solicitar peticiones a figuras con autoridad o mayores, como devolver algún artículo a un dependiente; hablar con el director o tutor del colegio, etc.
Nosotros intervinimos (en grupo, pero con una parte de tutoría individual) sobre un joven que temía contestar incluso a su teléfono móvil cuando el número reflejado era desconocido -a veces sí, veces no- o al propio teléfono fijo de la vivienda paterna. Cuando el joven se enfrenta a estas situaciones, la ansiedad acusada se manifiesta a nivel cognitivo, psicofisiológico y motor o conductual con respuestas tales como: vegetativas o autonómicas (taquicardia, sudoración con temblores manifiestos, sensación de asfixia, llegando incluso a desembocar en una crisis de pánico situacional más o menos intensa); pensamientos del tipo "me voy a quedar en blanco no sabiendo qué decir", "todos me van a notar que estoy nervioso", "seguro que haré el ridículo como siempre"; (en los niños adopta la forma de lloros o rabietas con síntomas de inhibición) y, lógicamente toda esta sintomatología hace que la persona, primero escape de estas situaciones cuando se le presente la ocasión; y una vez constatado que "se pasa mal", las evite de las más variadas formas, perpetuando así el cuadro descrito.
Los tratamientos psicológicos más efectivos para estos tipos de trastornos han sido los de corte cognitivo-conductual (terapia racional emotiva, cognitiva de Beck y técnicas de exposición individualizadas), con porcentajes de éxito en torno al 60%-80% de los casos. Aún siendo satisfactorios, son algo menores que en otros trastornos fóbicos (Öst, 1989). El programa propuesto por un autor ya consagrado como Echeburúa para casos grupales, consta de técnicas de exposición a los estímulos o situaciones sociales fóbicas y terapia cognitiva de Beck, en concreto, siendo diez el número de sesiones (Echeburúa, 1995). Se utiliza tanto para adultos, como para adolescentes. En este último campo, ya en concreto, los estudios más relevantes y dignos de mención utilizan casi exclusivamente el formato grupal, al poder ser abordados desde una perspectiva comunitaria y preventiva de otros males como el abuso de substancias, depresión, otros cuadros de ansiedad, psicosis, etc.
El primero de ellos fue elaborado por la profesora Albano colaboradora del equipo de Heimberg que, tras probar con éxito el CBGT (Cognitive Behavioral Group Therapy) en adultos, hizo lo propio en adolescentes construyendo la versión CBGT-A (para adolescentes y, después la CBGT-C, para niños. Resultando los protocolos Therapist`s manual for Cognitive Behavioral Group Therapy for Adolescents or Children with Social Phobia. Sus componentes son: técnicas de exposición, entrenamiento en asertividad, en habilidades sociales y terapia cognitiva de Beck.
Posteriormente a este surgen protocolos o programas como el SASS (Masia-Warner et al., 2001), el SET-A, (Turner et al., 1994), el SET-Asv (Spanish version) (Olivares et al., 1998) y el IAFS del último autor mencionado, Olivares, 1998). Todos con el objetivo de detectar y tratar en un contexto académico (y grupal, como decimos) el problema de conducta descrito. Los porcentajes de éxito en cada uno de ellos son muy elevados y básicamente incluyen la variedad de técnicas arriba aludidas más la incorporación en algunos del entrenamiento en habilidades sociales y asertividad, así como el uso del video-feedback.
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
También llamado "ansiedad excesiva" "crónica" o, "hiper-ansiedad", el trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por una preocupación excesiva generalizada y persistente, además de percibirla (real o imaginariamente) como "incontrolable", ante las situaciones más diversas y que suscita una respuesta de ansiedad continua con una marcada activación muscular (tensión), irritación, fatiga, alteraciones del sueño, sintomatología vegetativa diversa: disfunciones gastrointestinales, cefalalgias, lumbagos, etc.; inquietud con tics u onicofagia (morderse las uñas);
tricotilomanía (tocarse o arrancarse el cabello), entre otros.
Los temores o miedos anticipatorios de consecuencias catastróficas también están presentes ineludiblemente en este trastorno: (ansiedad anticipatoria). Los estímulos o situaciones que provocan esta ansiedad suelen ser asimismo de lo más variados y en este grupo de edad giran en torno al rendimiento escolar o deportivo, la probabilidad de que algo malo ocurra a los seres queridos, las relaciones sociales (sin ansiedad social diagnosticada), posibles problemas económicos, perfeccionismo o preocupación por hacer las cosas sin error alguno, etc. Implica múltiples acontecimientos de la vida, como decimos, y es de naturaleza crónica. De hecho, si preguntamos a un adolescente tardío (17-18 años), suele contestar diciendo que "se recuerda y considera nervioso, de toda la vida" con predominio de pensamientos automáticos negativos acerca de sí mismo, del mundo y sobre el futuro, (aunque este último aspecto sea poco probable en niños menores de 7 u 8 años), siendo esta sintomatología cognitiva en imágenes, más que en pensamientos. De hecho, algunos autores lo consideran como un trastorno de ansiedad sin evitación explícita, (Echeburúa, 2006) o al menos, ésta es encubierta, cognitiva. El sujeto es como si se hallase continuamente inmerso en una continua resolución de problemas que resulta infructuosa por la irrupción de nuevos pensamientos negativos que queda interrumpida, asimismo, por nuevas anticipaciones ansiosas, perpetuándose así de nuevo el círculo vicioso y, con ello, el cuadro clínico. De manera y modo que el único recurso que le queda a la persona aquejada es seguir y seguir preocupándose.
El TAG en población infanto-juvenil parece asociarse también a depresión, otros trastornos de ansiedad comórbidos y, sobre todo, a otro problema conductual: el déficit de atención con hiperactividad (Perrin y Last, 1995). Como se dijo en otro lugar, (López-González, 2006), el diagnóstico diferencial del TAG (tanto en adultos como en población juvenil) se hace difícil sobremanera, entre otras cosas por su causa o naturaleza "general", compartiendo muchos síntomas con otros cuadros clínicos, sobre todo con el Trastorno Obsesivo Compulsivo o TOC, al poder confundirse las preocupaciones con las obsesiones (siendo estas últimas de naturaleza intrusiva y egodistónica), implicando además las típicas compulsiones o impulsos que son los que realmente alivian la ansiedad desadaptativamente.
El tratamiento psicológico del trastorno de ansiedad generalizada (que se da con más frecuencia en adolescentes, que en niños) al tener un gran componente de tensión muscular, como característica predominante, ha estado basado generalmente en técnicas de relajación progresiva o diferencial, al modo de las de Jacobson o el procedimiento abreviado de Bernstein y Borkovec. Por otro lado, las técnicas cognitivas, encaminadas al cambio de la preocupación patológica, (detectándola en su fase inicial y abortándola, por ejemplo), también han mostrado su efectividad.
En concreto, Borkovec y Costello, (1993), elaboraron un procedimiento o programa combinando ambas estrategias, objetivando el trastorno y su tratamiento, asimismo en otro lugar, junto con otro autor, (Borkovec, Crnic y Costello, 1993) y resultando de una eficacia inmejorable en el sentido de obtención de unos muy buenos resultados acumulando casos clínicos, exitosamente tratados (terapéuticamente hablando, claro está). Otro de los programas que ha mostrado su eficacia ha sido el del grupo de Kendall. De nuevo en un contexto casi de juego o lúdico exponen p. ej.: cómo utilizan las siglas F.E.A.R. (Feeling, Expecting, Actions, and attitudes y Results.) para enseñar al niño a que recuerde las estrategias a lo largo de todo lo que es la secuencia de conducta con el aditamento de otras estrategias.
Las técnicas de exposición (a diferencia de los trastornos fóbicos), no han mostrado mucha eficacia, habida cuenta de que -aparentemente- los estímulos generadores de la ansiedad no son externos, no hay señales evidentes o empíricas precursoras que susciten o desencadenen la respuesta de ansiedad, estas técnicas se muestran cuasi-inefectivas, además de ser sobremanera dificultosas el llevarlas a la práctica. No obstante, la presumible evitación o escape de los pensamientos e imágenes por medio de la preocupación, (a modo de reforzamiento negativo, aliviando el malestar) nos sugiere al menos en la práctica clínica, que la exposición en imaginación sí es efectiva, combinándola, como hemos dicho, con otras estrategias cognitivas.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC en adelante) se caracteriza por pensamientos -obsesiones- desagradables y reiterados, sin cierta lógica algunas veces e intrusivos, que el sujeto intenta neutralizar por medio de las compulsiones
-comportamientos repetitivos- para así ver disminuida su ansiedad inherente. En los niños, tanto las obsesiones como las compulsiones son menos comunes (aunque también las haya) y, casi siempre se suelen considerar "evolutivamente normales" (consecuencia lógica del pensamiento mágico y lúdico propio de estas edades), si no pasan a más: "músicas o cancioncillas repetitivas antes de irse a la cama, que lo abracen sus padres sin cesar, reclamar que se le repita varias veces el cuento en la alcoba, andar a saltitos con una sola pierna, contar los escalones o los números de manera supersticiosa", etc.
A partir de los doce años, aproximadamente, es cuando los comportamientos en algunos casos pueden ser considerados como patológicos -si se consolida el cuadro- debido a la ansiedad que suscitan, al tiempo consumido en realizar los rituales y a la "extrañeza" o anormalidad de los mismos. Hemos de decir que cuando se nos presenta a consulta un caso de este tipo es raro encontrar con que no ha contado con una evolución de al menos 3 o 4 años, perpetuado ya por consiguiente y, cuando las estrategias ritualísticas que emite la persona joven cada vez empiezan a ser menos paliativas (en cuanto a la disminución de la ansiedad se refiere), o cuando la interrupción de un ritual por parte de los adultos -padres, profesores, cuidadores, etc.- provocan pánico o disstrés acusado en el niño o joven.
Tanto en la infancia, como en la adolescencia, las obsesiones y compulsiones más frecuentes suelen ser: (O: Obsesión, R: Ritual). O = Temor a la suciedad o contagios, R = Lavado excesivo y/o repetitivo; O = Temor a peligros para uno mismo o para familiares o allegados, R = Repetición de actos como rezos, jaculatorias y reaseguración (comprobación de que no se ha sufrido ningún daño); O = Temor al desorden, R = Ordenar continua, repetida y simétricamente las cosas u objetos; O = Escrúpulos morales, R = Rezos continuos o "mantras", etc. (Swedo y Rapoport, 1989).
Datos incontrovertibles y que también expusimos en otro lugar, nos indican que tras realizarse estudios randomizados o aleatorizados muy controlados e incluso en algún meta-análisis (revisiones sistemáticas sobre los resultados de determinados tratamientos), la técnica de primera elección para el tratamiento psicológico del TOC, es la "exposición con prevención de respuesta". Ésta, como se sabe, consiste (tras darle explicaciones adicionales al paciente), en exponer al sujeto a sus obsesiones -o pensamientos obsesivos- impidiendo que emita los rituales, compulsiones o impulsos y, en definitiva, las neutralizaciones que anteriormente realizaba inadecuadamente para aliviar su ansiedad o malestar. Esto le hará comprender que -aunque muy desagradable- la ansiedad tras un período de brusca ascensión y meseta tiende a decaer si se mantienen los ensayos durante un tiempo prudencial. Los datos indican asimismo que cuanto más prolongada y más potenciada se vea la exposición, mejores beneficios se obtendrán. El efecto terapéutico que subyace a esta técnica presumiblemente (entre otros), es la "habituación" a toda la sintomatología vegetativa suscitada por el trastorno y que quedaba interrumpida al "neutralizar" (evitación/escape).
En este sentido, cuando las obsesiones se dan sin conducta de ritual o compulsiva, es decir, esta es cognitiva, otras estrategias muy eficaces, son la de la "grabadora" (Foa y Wilson, 2001), y la "detención del pensamiento", aunque esta última cuenta con menor apoyo empírico, (Cruzado, 1998). Con la grabadora se le explica al paciente que debe grabar y posteriormente reproducir su pensamiento obsesivo conforme le viene a la mente, tras lo cual se le expone a que mediante audífonos lo escuche repetidamente, lo que asegura la máxima "predictibilidad" del mismo y por ello, también, la habituación tras su escucha y que hará que remitan sus respuestas de ansiedad.
También han sido utilizadas estrategias o técnicas cognitivas unidas o aisladas (aunque más bien lo primero) cuando existen ideas fuertemente sobrevaloradas, es decir, fuertes convicciones de que el cáncer se puede contagiar, por ejemplo, "pobre insight", (el sujeto la mayor parte del tiempo no es consciente de que sus pensamientos obsesivos son irreales o improbables).
Fobias específicas (FF.EE.)
También denominadas fobias "simples" o "circunscritas", debido a la especificidad del estímulo o situación que la provoca, toman su cuerpo agrupadas por cuatro subtipos a): Tipo animal; b): Tipo ambiental; c): Tipo sangre-inyecciones-lesión y d): Tipo situacional.
Las primeras o de tipo animal, se refieren evidentemente a una amplia gama de otras especies que pueden causarle ese temor extremo al niño o adolescente -e incluso evidentemente al adulto- como pueden ser las ratas, perros o gatos, ciertos tipos de insectos o de reptiles, gusanos, etc.
Las segundas deben su nombre (ambiental), a todo el espectro de fenómenos meteorológicos como pueden ser los rayos y tormentas, o estar en alturas, etc. que son los elicitadores de esa respuesta de ansiedad más o menos intensa.
Las terceras o fobias de tipo situacional, como su propio nombre indica, toman la forma de un temor desproporcionado e irracional a estímulos tales como los túneles, puentes, ascensores, autobuses, quedarse solo o en la oscuridad, etc. Algunos autores tienen indicios de que las de tipo situacional correlacionan con las de tipo ambiental, pudiendo compartir aspectos comunes (Fredickson et al., 1996).
Las cuartas -por último- las de tipo sangre-inyección-lesión sugieren un miedo o temor excesivos a objetos, material y
procedimientos quirúrgicos (invasivos o no): dentistas, ginecólogos, hospitales; así como a la mera visión de sangre o heridas: (hematofobia), que cursa con un patrón de respuesta psicofisiológica inverso a todas las anteriores. Es decir, si las anteriormente citadas cursan con activación simpática, ésta, la hematofobia, hace que surja un patrón vaso-vagal, primero de activación parasimpático: con una brusca caída de presión arterial, que puede llegar al desmayo, y un posterior incremento del tono simpático.
Es imprescindible que el temor no esté o sea mejor explicado por otros tipos de trastornos como el de pánico, TAG, TAS, TOC, etc. La respuesta de ansiedad en el niño puede conllevar llanto, rabietas, asir muy fuerte a la madre de la falda, etc. En éstos (no así en adolescentes) no es necesaria además la presencia de conciencia de que el miedo es excesivo o irracional) y los síntomas deben haber durado al menos seis meses. Se dan con mucha más frecuencia en jóvenes o niños del sexo femenino (sobre todo las del subtipo animal), alrededor del 75 o 90% y suelen tener un período de inicio temprano -normalmente durante la infancia (APA, 1994).
El procedimiento más efectivo en estudios comparativos para el Tratamiento Psicológico de las Fobias Simples o Específicas, ha sido la Desensibilización Sistemática estándar (DS). El niño o adolescente aprende a afrontar su miedo o temor paso a paso mediante una jerarquía que se conjuga con la elección de la respuesta incompatible con la de ansiedad (relajación, imaginación, etc.). Otros ingredientes adicionales que podrían introducirse solos o en combinación, pueden ser la práctica reforzada (moldeamiento o método de las aproximaciones sucesivas); la imaginación emotiva que incluye como respuestas incompatibles al miedo las imágenes de héroes de ficción acompañando al niño y que inducen sentimientos de valor o triunfo, etc.
Un método bastante peculiar y que ha resultado bastante eficaz para estas fobias en niños de entre 3 y 8 años (entre otros), es el de las "escenificaciones emotivas" (creado por Méndez en 1986) -no confundir con el anterior- en el cual y, planeado sobre un contexto lúdico, se enseña al niño a aproximarse a la situación, objeto o estímulo fóbico; lográndose por medio de las emociones positivas asociadas al juego. Incluye realmente el paquete, DS en vivo, refuerzo positivo (material y social), y modelado participante, donde mejores beneficios se han observado, han sido a las fobias a la oscuridad, a los ruidos, a las inyecciones y a los animales (Méndez y Macià, 1988). Estrategias de otro tipo que pueden añadirse (aunque cuando se emplean solas son de escaso valor), son las técnicas de manejo de contingencias, modelado, autocontrol, etc.
Trastorno de Pánico (TP)
Le debe el nombre al Dios Pan (del griego Panikòs), quien se deleitaba con sus grandes pezuñas al asustar a las gentes que atravesaban el bosque. El Trastorno de Pánico (TP) como tal es muy poco común en niños, no así en adolescentes o en sujetos algo más jóvenes y, cómo no, en adultos. La razón obedece, a nuestro juicio, a que los temores fundamentales y característicos de este trastorno: volverse loco, perder el control, o morir, están ausentes en gran medida en los niños. Al encontrarse éstos en períodos evolutivos en los que la muerte la perciben como muy lejana (si es que lo hacen), y ni siquiera -probablemente- tienen noción de lo que es estar loco o perder el control o, simplemente no son capaces de establecer relaciones o interpretaciones cognitivas de la sintomatología psicofisiológica (Nelles y Barlow, 1988).
No es ocioso recordar que para que se diagnostique el trastorno de pánico no es necesario que se produzca uno o más ataques de pánico, ya que en otras condiciones o trastornos de ansiedad, como el de separación (TAS), fobias específicas, la fobia social (FS), o el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (entre otros), se puede dar cuando al niño o adolescente se le exponen a las situaciones o estímulos ansiógenos, "situacionalmente", (ataques de pánico limitados situacionalmente, o señalados: Klein, 1993).
Es por ello que, como Nelles y Barlow más arriba apuntan -acertadamente, a nuestro modo de ver- es en la transición infancia/adolescencia cuando se suelen dar los cambios de la "interpretación externa" de los síntomas vegetativos sobre todo, (propios de la infancia), a una "interna" (propia de los adolescentes y adultos), en cuanto a qué es lo que los causa. Es en esta etapa de preadolescencia o, en la niñez cuando, aunque se experimente dicha sintomatología (hiperactivación, etc.), son incapaces de entender aún esa causalidad.
Ese déficit cognitivo "normal" a esas edades es el que hace que esté ausente la percepción de peligrosidad, con lo cual es casi imposible que se puedan hacer interpretaciones asimismo catastrofistas, tan típicas del cuadro de pánico, TP. Esta hipótesis tan parsimoniosa de Barlow y su grupo, nos parece de lo más sugerente y coherente a tenor de los datos de que disponemos en la actualidad sobre el TP (clínico), o el ataque de pánico (que puede ser subclínico) y la psicología del desarrollo normal del niño.
De los cuatro o más síntomas requeridos para el diagnóstico en el DSM-IV-TR, proponiéndose trece, los más comunes son, en su orden de jerarquía: a): palpitaciones con taquicardia (en más del (80% de los pacientes estudiados); b): escalofríos/sofocos, temblores, sudoración, disnea, vértigos, mareos y náuseas (en el 60% ); c): sin embargo el miedo a morir, la despersonalización, la desrealización y el miedo a volverse loco o perder el control, se vio disminuido en el trabajo (no llegando al 40% en algunos de estos síntomas o, girando en torno a él), aspecto al que anteriormente nos hemos referido. (Kearney et al., 1997).
El tratamiento cognitivo-conductual del TP -con agorafobia- ha consistido tradicionalmente en estrategias de educación psicofisiológica acerca de la sintomatología de la hiperventilación, técnicas de respiración abdominal, por ejemplo, y de exposición estándar e interoceptiva. En el primer caso se interviene sobre toda la gama de sintomatología desagradable que la persona sufre, esto al reproducir la hiperventilación deliberadamente, por medio del ejercicio físico intenso, etc., desensibilizando así el miedo a los síntomas. En el segundo, se evita la agorafobia, interviniendo también a nivel conductual (exposición gradual, por ejemplo, a coger medios de transporte público, de las colas, del sillón de la peluquería).
Ahora bien, la exposición en sí sólo nos llevaría a erradicar en un porcentaje elevado de los casos, la evitación agorafóbica, del TP, es decir, el ataque de pánico per se con relativa probabilidad de aparición, hasta la combinación con otras técnicas (ya mencionadas y, por mencionar) se dejaba casi intacto, un tanto a la deriva de su posible aparición. De este modo, a pesar de que se lograsen unos elevados porcentajes de éxito terapéutico y que el paciente notase un beneficio notable, en la gran mayoría de ellos, se seguían dando las crisis o ataques aislados.
A nivel cognitivo la terapia psicológica iría encaminada a reducir las interpretaciones catastróficas de nuestro cliente o paciente por medio de Terapia Racional Emotiva de Ellis o Terapia Cognitiva de Beck, Detención o parada de pensamiento, entre otras estrategias de reestructuración. Existen en la actualidad diversos tipos de paquetes o programas de tratamiento con los cuales abordar con éxito el trastorno de pánico, individual o en formato grupal, como los de Craske y Barlow, y Telch et al., (Craske y Barlow, 1990; Telch et al., 1993).
Depresión infanto-juvenil o labilidad afectiva
En la adolescencia, los síntomas de la depresión se suelen parecer más a los de los adultos, sin embargo -aunque en cierto grado- en los niños no sucede lo mismo. Diversos estudios han demostrado que a partir de los trece años es cuando, coincidiendo con la pubertad, se incrementa el riesgo de padecer depresión en algunos de sus subtipos, aumenta la prevalencia (al menos en nuestro país).
En la actualidad existe cierto consenso en cuanto a que la variedad de sintomatología como a fenomenología se refiere, es casi siempre la misma a cualquier edad, pero existen asimismo discrepancias en lo que se refiere a la niñez. No hay en la actualidad criterios que "escindan" la categorización del cuadro en niños, adolescentes, adultos o ancianos, pero sí se reconocen en ellos diferencias -aunque sean éstas ligeras- en cuanto a la edad, como la propuesta de sintomatología de depresión infantil realizada por Weinberg et al., en 1973. (Weinberg et al., 1973).
En lo que a la clínica se refiere, por ejemplo, en los niños la tristeza se suele manifestar como irritabilidad y hay una mayor co-morbilidad -como concurrencia o solapamiento de síntomas- con otros trastornos. Los fenómenos psicofisiológicos o la inhibición social suelen ser bastante frecuentes. Sin embargo, por poner algunos ejemplos del DSM-IV-TR, la hipersomnia o sueño excesivo, ideas de tipo delirante de suicidio o enlentecimiento psicomotor están ausentes o son menos corrientes que en los adolescentes, adultos o ancianos. Paradójicamente en los niños (a diferencia de los adultos) los cuadros concurrentes -de ansiedad sobre todo- preceden al cuadro depresivo.
Hemos conocido en este sentido casos en los que el paciente, por ejemplo, 15 años, venía a consulta pre-medicado con eutimizantes por ello, aunque lo único que a nuestro juicio padecía era de fobia social (trastorno el cual está incluido en el DSM-IV, como Trastorno de ansiedad, usándose para ello los ya en desuso derivados de carboxamida, (carbamacepina, p.ej.) o los nuevos agentes como el valproato, gabapentina o pregabalina (que disminuyen un tanto también las respuestas de ansiedad, sedando), ya que entre otras cosas, el uso de ISRSs suele estar en casi todos los países desaconsejado como farmacoterapia en la primera línea de elección del tratamiento; siendo así, este caso lo que nos sugería era un trastorno de ansiedad social el cual hacía que el sujeto se resbalase o deslizase hacia uno de los polos euforia/disforia con una relativa facilidad. Tras exponerse y salir "airoso" o inhibirse y "quedar hundido en la miseria" respectivamente, por ejemplo.
Siendo oportuno mencionar, del mismo modo, que el trastorno bipolar está infradiagnosticado en la mayoría de las ocasiones, tardando de media entre unos 7-8 años el tiempo que media entre el desarrollo del cuadro hasta que llega a
consulta, dato que consideramos se tenga en cuenta en vistas -por ejemplo- a un diagnóstico diferencial con otros problemas. Los trastornos del estado del ánimo en niños no son entidades que suelan desaparecer por el mero paso del tiempo, es decir, que sean pasajeros.
El tratamiento psicológico de esa labilidad afectiva llevada a su último extremo a la depresión mayor, independientemente de las causas que hayan podido suscitarla, ha consistido prácticamente en utilizar la mayoría de estrategias que con los adultos con ligeras matizaciones y unos resultados sinceramente prometedores. Pensamos que está ampliamente aceptado -para la orientación cognitivo-conductual- que las técnicas de entrenamiento en solución de problemas o en habilidades sociales han de ser casi imprescindibles, cuando no, además, suficientes. Técnicas operantes como habilidades para obtener los reforzadores perdidos (o por alcanzar), trabajando en este aspecto con los padres u otros miembros del entorno del joven, y de reestructuración cognitiva como las de enseñar al niño el esquema A-B-C, o la terapia cognitiva de Beck presentándola como una especie de juego dónde él o ella será como un investigador de pensamientos, por ejemplo, se han mostrado bastante efectivas siendo necesarias tanto en casos aislados, como en grupos. La terapia interpersonal también se ha utilizado con éxito y presenta visos esperanzadores, pero las anteriormente mencionadas (terapia cognitivo-conductual), es sobre las que se tiene más evidencia sobre su eficacia (Méndez y Espada, 2001).
Trastorno por Estrés Post-Traumático (TEPT)
El experimentar un evento traumático es la condición indispensable para desarrollar un trastorno por estrés postraumático posterior (TEPT), esto es evidente. No obstante, no todas las personas llegan a desarrollar el trastorno. Pero aunque sea a costa de simplificar, ¿un trastorno de ansiedad como el de separación, no sería susceptible de ser considerado como precursor del trauma? Las esposas o esposos cuyo cónyuge abusa o depende del alcohol, por ejemplo, ¿es probable que lo padezcan o lleguen a sufrir?
Son tantas, tan variadas y tan espeluznantes a veces las situaciones, que en un joven pueden hacer que desarrolle un (TEPT) que, por resumirlo en aras de su esclarecimiento se puede decir que estamos ante un conjunto de síntomas que tienen lugar después de que el acontecimiento traumático haya sucedido, (en algunos tipos o casos varios años después). Los estímulos suelen ser atroces (accidentes de trenes, guerras, tráficos, violaciones, muerte parental súbita, secuestros, y así una larga cadena de calamidades en las que la persona se haya visto involucrada), siendo parte o testigo, directa o indirectamente.
Según autores especialistas en la materia " cuando las causas son obra del ser humano y no meramente accidentales, la percepción de incontrolabilidad es mucho mayor" (Echeburúa et al., 1995). A esto añadimos que a esa incontrolabilidad le seguiría una serie de síntomas como pesadillas reiteradas relativas al evento traumático, fenómenos de flashbacks, evitación marcada del lugar, situación, objeto o estímulo cualquiera que le haga recordar lo sucedido. Como consecuencia, asistimos por añadidura a las limitaciones serias en la vida del joven que lo padece, viendo su entorno social, escolar o académico deteriorado a causa del desventurado problema, por poner sólo unos ejemplos.
Los tratamientos han sido mayoritariamente del mismo corte que con los adultos salvo algunas excepciones como la de Lipovski que propuso un interesante paquete de tratamiento para población infantil en 1991. Y ya en ese mismo año también Hobfoll también propone otro exclusivo para las consecuencias de la guerra del golfo. (Hobfoll et al. 1991).
La inoculación de estrés se ha mostrado efectiva en muchos casos, así como la DRMO (desensibilización y reprocesamiento por los movimientos oculares) y la exposición, que son los procedimientos más probablemente eficaces para abordar con un éxito relativo el TEPT.
En la excelente revisión realizada por Báguena, resalta que el tratamiento basado en técnicas de exposición -según una jerarquización fue el más eficaz, seguido de terapia cognitiva, el entrenamiento en manejo de la ansiedad y la ya mencionada DRMO.
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