Hace ya más de dos décadas, cuando era estudiante de los últimos cursos de Psicología, en clases teórico-prácticas, el catedrático en Psicopatología y Técnicas de modificación de conducta, nos proponía casos ejemplo de los trastornos más prevalentes por aquellas fechas. Desde luego, los best sellers eran la ansiedad y la depresión, pero hubo un trastorno de ansiedad que por sus peculiaridades cautivó mi atención, lo cual me hizo, exprimir al citado profesor a preguntas, que como buen catedrático de universidad no dejaba de responder a ninguna. Pues bien, este ejemplo es el del trastorno obsesivo compulsivo, de ahora en adelante TOC.
Me licencié, trabajé en la práctica privada pero mi espíritu estaba entretenido con el dichoso trastorno, dando alas a que mi imaginación fuera buscando fuentes de información en bases de datos y clasificación de artículos en la universidad de Murcia (pre-doctorado), y los avatares me llevaron a escribir un par de artículos sobre el tema.
La ciencia, la psicología, o la psicología como ciencia en ya entrados los años veinte, se ha reciclado mucho, pero las técnicas como la exposición con prevención de respuesta que se utilizaban antaño, actualmente con el Covid-19 parecen temerarias, faltas de ética profesional, inviables por el estado de alarma actual, etc. Con los datos que nos proporciona la OMS sobre el COVID-19, esto es imposible, se nos plantean nuevos retos, ¿alguien en su sano juicio se expondría hoy a petición de su terapeuta a no lavarse las manos con jabón, a dar besos y abrazos por doquier, toser y estornudar sin protección y luego impedirle que se lave las manos?, la respuesta es no. Se abren nuevas vías que no son tan nuevas, como la realidad virtual que pueden hacer el trabajo de un psicólogo, en determinados momentos, bajo determinadas circunstancias y siempre bajo su supervisión y no es ocioso recordar para los profesionales o investigadores que intercambiamos fuentes literarias especializadas, comprobar cómo las distintas ediciones del manual diagnóstico y estadístico para los trastornos mentales, en adelante DSM, en sus distintas revisiones, no han sido capaces de observar un concepto clave que citan los grandes investigadores en este campo sobre el TOC, que es la noción de “responsabilidad”. Ahora bien, se preguntarán ¿responsabilidad de qué?, pues bien, la responsabilidad de hacerse un daño, consciente o inconscientemente a la propia persona, a las demás, al medio, y así un largo etcétera.
BREVE DESCRIPCIÓN DEL TOC
Pero…, ¿Qué es el TOC?, ¿Qué son las obsesiones?, ¿Qué son las compulsiones?, vamos a ver que dice al respecto la 5ª edición del DSM:
a.- las obsesiones se definen por:
1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos, causan ansiedad o malestar importante.
2. el sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto; es decir, realizando una compulsión.
b.- las compulsiones se definen por lo siguiente:
1. comportamientos como por ejemplo, el lavarse las manos, ordenar objetos, comprobar las cosas o actos mentales repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
2. el objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, no estando conectados de manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir.
Además, las obsesiones o compulsiones consumen mucho tiempo en el sujeto, o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en varias áreas: social, laboral, etc.
No es baladí, el giro mentalista que ha tomado el DSM-5 al señalar a diferencia de su predecesor, el DSM-IV-TR, la especificidad que se le da al trastorno, requiriendo que se indique en el mismo para su diagnóstico si era de tipo pobre insight; es decir, si el sujeto la mayoría de las veces pensaba que sus comportamientos y cogniciones eran racionales o pertenecía al grupo de pobre conciencia de enfermedad.
Ahora, el DSM-5 impone que se especifique al final de la codificación del trastorno si es con introspección buena o aceptable: es decir, el sujeto piensa que las creencias del TOC son probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no; con poca introspección: el sujeto piensa que las creencias del TOC son probablemente ciertas; con ausencia de introspección/con creencias delirantes: el sujeto está completamente convencido de que las creencias del TOC son ciertas. Asimismo también hay que especificar (nos requiere el DSM-5) si el sujeto tiene una historia reciente o pasada de tics.
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO DEL TOC.-
Los medicamentos más usados para el tratamiento del TOC, prescritos bien por médicos de atención primaria o por especialistas en psiquiatría, han sido desde el año 1966 hasta la actualidad de tres tipos:
a. Antidepresivos tricíclicos, entre ellos se ensayó con éxito la clomipramina, un compuesto halogenado que se ensayó en un principio para tratar a pacientes tuberculosos. Los terapeutas se dieron cuenta que al prescribir esta nueva molécula, los pacientes con esta afección pulmonar se “animaban” más, dando lugar a una pléyade de investigación que la FDA, convirtió a este antidepresivo tricíclico, la facultad y el tratamiento de primera línea para el TOC, ahora bien, se dieron cuenta enseguida de sus efectos secundarios (anticolinérgicos, antihistamínicos, etc), causando por ejemplo visión borrosa, sequedad de boca, sedación extrema y otros tantos más (véase catálogo de medicamentos, colegio oficial de farmacéuticos edición 2017). Aún con todo esto es el fármaco preferido y de primera elección cuando a un psiquiatra se le presenta un caso de TOC. Comprobando sobre su uso clínico que los síntomas, es decir, las obsesiones y las compulsiones remitían en este grupo de pacientes en un periodo de cuatro semanas desde que se iniciaba la ingesta del fármaco.
b. Benzodiazepinas: las benzodiazepinas, son un tipo de fármacos que actúan sobre las neuronas GABAérgicas que tenemos en nuestro sistema nervioso central, reduciendo la actividad sináptica e inhibiendo la acción excitatoria de otro neurotransmisor denominado glutamato. Los ansiolíticos o benzodiazepinas constan de cinco efectos principales: 1.Son ansiolíticos, es decir, reducen la ansiedad y el nerviosismo, 2. Son miorrelajantes; es decir, relajan la musculatura estriada dependiente del sistema nervioso autónomo, 3. Son anticonvulsivas; o sea aplacan las convulsiones en pacientes epilépticos, 4. Son sedantes; es decir, a dosis excesivas producen una sedación que combinadas o no con otros agentes se puede llegar hasta el coma y 5. Por último, son amnésicas; es decir, provocan pérdida de memoria, sobre todo al inicio del tratamiento. Esta pérdida de memoria es reversible y se va adaptando conforme continúa el tratamiento.
Son muchos los tipos de ansiolíticos que existen en el mercado: lorazepam, bromazepam, oxazepam, diazepam, clorazepato; pero según el citado manual la única benzodiazepina de elección anti obsesiva, es bromazepam (lexatin). Las demás, indudablemente pueden aliviar o paliar la acusada ansiedad que le suscita a estos pacientes el mero hecho de no practicar ningún ritual. El riesgo de utilizar estos fármacos y durante periodos prolongados de tiempo da lugar a fenómenos como la tolerancia y la dependencia, siendo mal vistas por los profesionales de la salud (médicos y psiquiatras).
c. La polifarmacia: en caso de pacientes con TOC grave o resistente a estos tratamientos, se han venido ensayando desde hace décadas con otros fármacos para el sistema nervioso central, por ejemplo se han ensayado la risperidona, olanzapina, haloperidol, quetiapina, paliperidona, etc; los IMAOS (fenelzina, tranizilpromina, etc, reversibles o no), más recientemente se han utilizado también el grupo de los llamados ISRs (paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, fluoxetina y fluvoxamina), ganando la batalla, sertralina, dado su poderoso efecto anti obsesivo. Algunos anticonvulsivos también se han ensayado, como el valproato sódico, topiramato, gabapentina o pregabalina. La mayoría de todos ellos no están exentos tampoco de efectos secundarios, creando embotamiento afectivo en el caso de los neurolépticos, discinesia tardía, ganancia de peso, etc. De nuevo, ha ganado la batalla, o es un fármaco de ayuda eutimizante, el valproato, usado en combinación o no con clomipramina o sertralina.
d. Conclusión psicofarmacológica: Como propuesta de tratamiento psicofarmacológico del TOC, y tras revisar literatura especializada sobre el tema, los fármacos más prescritos a través de la práctica clínica han sido clomipramina asociada o no a bromazepam.
TRATAMIENTO PSICÓLOGICO:
Desde hace ya bastantes décadas el tratamiento psicológico de corte cognitivo conductual específico o de primera línea para el trastorno obsesivo compulsivo, ha venido siendo la técnica de la Exposición con prevención de respuesta. ¿A qué nos referimos con exposición y prevención de respuesta? Lo detallaremos con un ejemplo:
Sra. X de 50 años, esposo y suegro médicos. Dicha persona cuando entraba en contacto con algo que para ella podía ser contagioso, se ponía descompuesta según relataba, cuando por ejemplo sus hijos pasaban por la consulta del abuelo a darle un abrazo o su propio marido venía del hospital el hall de entrada a su casa era una sala de descompresión; es decir, las personas que habían visitado al abuelo o que venían de algún lugar potencialmente contagioso, como un hospital, se debían de quitar todos la ropa en ese pequeño habitáculo e ir pasando uno a uno por la ducha, con agua a más de 40 grados y con jabones específicos bactericidas y automáticamente, toda la ropa a la lavadora. Ella misma, tras los registros de su conducta problema contabilizó que se había lavado 62 veces las manos un día, que otro día había puesto 6 lavadoras, su obsesión por la contaminación era tal que invertía mucho tiempo o lo hacía perder en sus rituales para compensar así la ansiedad inherente a la obsesión por la limpieza, descontaminación, desinfección, etc.
El psicólogo decidió someterla a tal técnica (Exposición con Prevención de Respuesta) y previas instrucciones sobre el problema a tratar y bajo su consentimiento se auto-utilizó de co-terapeuta, instalándose eventualmente en la casa a distintos horarios, haciendo visitas inesperadas, etc. La intención de él era exponer y discutir cognitivamente con ella sus pensamientos irracionales de contagio y prevenir la respuesta de escape inherente al mismo trastorno (descontaminación en el hall, ducha, etc) que pudiese tener bajo las mismas circunstancias, es decir, yendo los niños a ver al abuelo a la consulta médica, etc. Al principio del tratamiento la ansiedad fue notoria, dense cuenta de una persona que estaba acostumbrada a repetir frecuentemente continuos lavados y desinfecciones varías con distintos productos de limpieza, la respuesta ¿Cuál podía ser?. Pues bien, el psicólogo siendo consciente de que nadie se queda colgado en la ansiedad perpetuamente, impidió mediante distracción, reforzamiento diferencial de otras conductas incompatibles con la de lavarse las manos por ejemplo u otras técnicas también operantes, que la paciente realizará todo este tipo de rituales hasta que podía comprobar que los niveles de ansiedad disminuían aceptablemente, Esto, se repitió durante un par de meses aproximadamente, hasta que al final la paciente fue capaz de dar un abrazo a su suegro el médico, al que había hecho responsable de sus ideas de contaminación.
Ahora bien, ¿cómo se nos ocurriría utilizar la citada técnica en estos tiempos en los que el Covid-19 ha invadido a todo el mundo?
La respuesta es fácil y compleja a la vez: que vamos a tener que convivir con el Covid-19 durante mucho tiempo, que vamos a tener que readaptarnos, que reinventarnos, que las interacciones sociales van a ser de otro modo (menos afables), y que en definitiva, seguir escrupulosamente las recomendaciones de la OMS que os pasamos a continuación, eso sí, no bajando la guardia y por ejemplo, no lavándonos las manos cuando no hay motivo para ello, si es que el paciente obsesivo tiene rituales de contaminación, por ejemplo. Para más información y abordaje psicoterapéutico, les invitamos a que se pongan en contacto con nosotros a través de nuestro blog http://psico-fitoterapias.blogspot.com
Es conveniente no obstante, seguir las recomendaciones que nos hace la OMS y que pasamos a exponer a continuación:
Medidas de protección básicas contra el nuevo coronavirus
Manténgase al día de la información más reciente sobre el brote de COVID-19, a la que puede acceder en el sitio web de la OMS y a través de las autoridades de salud pública pertinentes a nivel nacional y local (N.A. no utilice otras fuentes como programas de televisión, informativos, tertulias, etc; ya que estas suelen estar cargadas de amarillismo, dando lugar a una sobre información que puede ser contra producente sobremanera).
-Lávese las manos frecuentemente
Lávese las manos con frecuencia con un desinfectante de manos a base de alcohol o con agua y jabón.
¿Por qué? Lavarse las manos con un desinfectante a base de alcohol o con agua y jabón mata el virus si este está en sus manos.
-Adopte medidas de higiene respiratoria
Al toser o estornudar, cúbrase la boca y la nariz con el codo flexionado o con un pañuelo; tire el pañuelo inmediatamente y lávese las manos con un desinfectante de manos a base de alcohol, o con agua y jabón.
¿Por qué? Al cubrir la boca y la nariz durante la tos o el estornudo se evita la propagación de gérmenes y virus. Si usted estornuda o tose cubriéndose con las manos puede contaminar los objetos o las personas a los que toque.
-Mantenga el distanciamiento social
Mantenga al menos 1 metro (3 pies) de distancia entre usted y las demás personas, particularmente aquellas que tosan, estornuden y tengan fiebre.
¿Por qué? Cuando alguien con una enfermedad respiratoria, como la infección por el 2019-nCoV, tose o estornuda, proyecta pequeñas gotículas que contienen el virus. Si está demasiado cerca, puede inhalar el virus.
-Evite tocarse los ojos, la nariz y la boca
¿Por qué? Las manos tocan muchas superficies que pueden estar contaminadas con el virus. Si se toca los ojos, la nariz o la boca con las manos contaminadas, puedes transferir el virus de la superficie a sí mismo.
-Si tiene fiebre, tos y dificultad para respirar, solicite atención médica a tiempo
Indique a su prestador de atención de salud si ha viajado a una zona de China en la que se haya notificado la presencia del 2019-nCoV, o si ha tenido un contacto cercano con alguien que haya viajado desde China y tenga síntomas respiratorios.
¿Por qué? Siempre que tenga fiebre, tos y dificultad para respirar, es importante que busque atención médica de inmediato, ya que dichos síntomas pueden deberse a una infección respiratoria o a otra afección grave. Los síntomas respiratorios con fiebre pueden tener diversas causas, y dependiendo de sus antecedentes de viajes y circunstancias personales, el 2019-nCoV podría ser una de ellas.
Manténgase informado y siga las recomendaciones de los profesionales sanitarios
Manténgase informado sobre las últimas novedades en relación con la COVID-19. Siga los consejos de su dispensador de atención de salud, de las autoridades sanitarias pertinentes a nivel nacional y local o de su empleador sobre la forma de protegerse a sí mismo y a los demás ante la COVID-19.
¿Por qué? Las autoridades nacionales y locales dispondrán de la información más actualizada acerca de si la COVID-19 se está propagando en su zona. Son los interlocutores más indicados para dar consejos sobre las medidas que la población de su zona debe adoptar para protegerse.
Fco. Javier López González
Psicólogo Generalista Sanitario CV-08702
D.E.A. en Medicina Interna U.M.H.
Perito Judicial en Psicofarmacología
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