Terapia de Re-Entrenamiento de Acúfenos, basada en el Modelo de Jastreboff
¿Cómo escuchamos?
La consciencia
del sonido tiene lugar cerca de la superficie del cerebro, cuando un patrón de
actividad eléctrica que va hacia el nervio auditivo desde el oído alcanza un
punto justo debajo de la corteza auditiva. (ver Gráfico 1). El nervio auditivo
está compuesto por alrededor de 30.000 fibras diferentes, y los patrones de
actividad eléctrica de estas fibras concuerdan con otros patrones que están en
la memoria auditiva o de la audición. La
cóclea o el oído interno que convierte las ondas de sonido en estos patrones
eléctricos es un lugar donde hay mucho ruido, donde hoy en día se puede
monitorear la constante actividad mecánica y eléctrica de 17.000 celdas por
medio de dispositivos de audición
computarizados.
Gráfico 1.
No es posible escuchar nada hasta que los patrones de
sonido generados en la cóclea, alcanzan la corteza del cerebro.
La mayor parte de lo que escuchamos es una secuencia
de sonidos, como el habla o la música. En la infancia, los nuevos sonidos que
experimentamos se almacenan en la corteza auditiva, que esta relativamente vacía
pero hambrienta de información. Luego se
produce un proceso continuo, en el que se corresponden patrones de memoria
familiares con aquellos que provienen del oído. Cada vez que un patrón de los
oídos se corresponde con un patrón de la memoria auditiva, escuchamos un
sonido.
Cuando estos patrones se corresponden, comienza el proceso de evaluación. Otra parte
del cerebro cercana al centro de la audición está involucrada en el significado de lo que escuchamos y en la
interpretación del lenguaje. Si se trata de un idioma extranjero, podemos
escuchar el sonido pero no comprender el significado.
El significado del sonido
El sonido juega un rol muy importante en el monitoreo
del entorno. La audición de los animales
(cuyas vidas corren peligro constantemente debido a los ataques de
depredadores) tiene que ser muy sensible
y especifica. La capacidad de los animales para desarrollar una audición
extremadamente aguda, por medio de la cual podrían detectar los sonidos mas
sutiles provenientes de un atacante desde una gran distancia, ha contribuido
con la supervivencia de dichas especies. Estas señales de prevención y/o alerta
producen una gran ansiedad, provocando una acción apropiada para evitar el
ataque, el tan mentado sentido de supervivencia.
Nosotros respondemos de la misma manera frente al
sonido de la bocina de un auto, dando un paso para atrás, hacia la vereda
automáticamente. Algunos sonidos pueden ser identificados como señales de
advertencia mientras que otros puede evocar un sentimiento de seguridad o
placer. Todos los días tenemos estas experiencias con los sonidos que nos
alarman o con los que nos tranquilizan, tales como la música o los sonidos de
la naturaleza.
Respuestas condicionadas
Cuando un sonido tiene un significado especial, como el
bebé que se despierta a la noche, o el chirrido del piso de madera, o el sonido
de nuestro nombre de pila reaccionamos automáticamente. Esto ocurre luego de un
corto periodo de aprendizaje, pero las respuestas pueden ser sumamente fuertes
a lo largo de la vida. Mientras dormimos, la parte consciente del cerebro
cumple el rol de una "barrera" que impide que escuchemos, veamos o
sintamos nada. Sin embargo, aun así la madre se despierta al menor ruido que
hace el niño aunque unos minutos antes haya dormido profundamente durante una
tormenta de truenos. (¡Quizás eso haya sido lo que despertó al bebé!)
Grafico2.
Entre el oído y el cerebro hay 2 millones de células nerviosas que forman la
red neuronal capaz de reconocer, aumentar y suprimir señales auditivas.
Gráfico 3
Las redes neuronales entre el oído y el cerebro
detectan sonidos amenazadores y activan una respuesta refleja que involucra
temor/preocupación, y aumenta las funciones del cuerpo, para prepararse para el
peligro - la respuesta condicionada aversiva.
Los niveles altos de la función autónoma tensan los
músculos, aumentan los latidos del corazón y el nivel de respiración,
provocando transpiración, y son exactamente
opuestos al estado de relajación. Obviamente, impiden dormir o concentrarse
en otras tareas menos importantes. La mayor parte de nuestras actividades del
día a día, consisten en una serie de respuestas condicionadas que responden a
las órdenes. Otros ejemplos de respuestas condicionadas, incluyen el famoso
experimento del perro de Pavlov. Por lo tanto, cada uno y todos los sonidos que
escuchamos y de los que aprendemos un significado contiene ligada una “etiqueta
emocional” que cada tanto puede modificarse de acuerdo con como nos sentimos en
nuestro interior y con el contexto en que lo escuchamos. Por ejemplo, el sonido
del televisor del vecino puede ser aceptable o desagradable e intrusivo,
dependiendo si proviene de algún amigo o pariente al que queremos o de alguien
que no nos agrada por diferentes razones.
El significado del sonido del acúfeno
En 1953 Heller y Bergman
realizaron un experimento simple y clásico. Colocaron a 80 personas por
separado con audición normal y sin acúfenos (estudiantes universitarios) en una
habitación a prueba de ruidos durante 5 minutos, les pidieron que informaran
cualquier ruido que escucharan. Las personas pensaban que quizás les iban a
hacer una prueba de audición, pero en realidad experimentaron 5 minutos de silencio total. El 93%
dijeron que escuchaban zumbidos, sonido pulsátil, silbidos en la cabeza o
sonidos idénticos a los ruidos que
informan las personas que sufren de acúfenos.
El simple experimento
permite que casi cualquier persona detecte la actividad eléctrica del
entorno presente en cada una de las células nerviosas vivas ubicadas en el
sendero de la audición como un sonido. A pesar de que algunas áreas del sistema
auditivo puedan estar más activa que otras, cada neurona va a contribuir en alguna medida a la percepción final
del acúfeno. Es apropiado considerar el sonido escuchado en el experimento de
Heller y Bergman como “ la música del
cerebro”.
Con respecto a las personas
que realmente tienen acúfenos,
los estudios epidemiológicos muestran que alrededor del 85% no es intrusivo, ni
molesto ni les provoca ansiedad (algo que los que sufren acúfenos les cuesta
mucho creer!). La razón de esto no es tanto por que la calidad o sonoridad del
acúfeno sea diferente; en realidad, hemos descubierto que el acúfeno tiene un
sonido muy similar en los que los molesta y en los que no. La diferencia más
importante es que aquellos para los que el acúfeno es problemático, lo consideran
y perciben como una amenaza, o por lo menos como una molestia en lugar de que
sea algo de poca o sin importancia.
Al igual que el
animal alertado por el peligro que implica un depredador, focaliza su atención
solamente en ese sonido para sobrevivir, aquellos que consideran que el acúfeno
es una amenaza o una señal de advertencia, no pueden hacer otra cosa que
escucharlo.
Es parte del mecanismo que
tienen los seres humanos para auto preservarse, a pesar de que en este caso no
esta trabajando para nuestro bienestar! Mucha gente argumenta la pérdida del
silencio, algo que previamente atesoraban y disfrutaban, antes de que el
acúfeno fuera persistente.
La persistencia del acúfeno
depende de la respuesta condicionada
Entonces lo que pasa, aun en los casos en los que el
acúfeno es persistente e irritante, es que la respuesta condicionada (reacción)
se establece de acuerdo al sonido del acúfeno (el sonido provocado por la
actividad eléctrica del entorno presente en cada una de las células
nerviosas. Como esta respuesta condicionada tiene lugar en el subconsciente, lo
que usted este pensando acerca del acúfeno (o aun si no piensa en él) no tiene
relación con la reacción producida.
Mas aun, lo que crea ansiedad y/o angustia, es la
reacción frente al acúfeno. Es decir, el grado en como se experimentan
sentimientos contrarios al acúfeno (desde el sistema límbico) y la tensión
creciente (proveniente de la estimulación del sistema autónomo), cada vez que
se detecta una señal del acúfeno. Este mecanismo se ilustra gráficamente en el
modelo Jastreboff (Gráfico 4)
El acúfeno como una
experiencia nueva
Cuando
aparece el acúfeno por primera vez, es una señal, no existe un patrón de
memoria, y ninguna forma de categorizarlo. Toda experiencia nueva tiende a
producir un sentimiento de malestar, debido a una pérdida del “status quo” y a
un cambio de lo que anteriormente era un ambiente estable (un cambio de la
“homeostasis”). El acúfeno será tomado con sospecha hasta que se haga una
evaluación apropiada del mismo. Muchas “víctimas” “pacientes” solamente sufren
una molestia leve como resultado de este mecanismo, pero puede ser suficiente
como para impulsar la búsqueda de ayuda.
El acúfeno como amenaza
Para
muchos pacientes, el acúfeno constituye una amenaza. Algunos temen que el
acúfeno signifique que tienen algún tipo de enfermedad seria. Otros están
convencidos que la experiencia de “acúfeno Disco” significa que tienen un daño
permanente en el oído, en lugar de una “cierre” protector temporario del mismo.
Existen pacientes que temen que anticipe un tumor, un coagulo, o algún tipo de
enfermedad mental seria (“me va a volver loco!”).
Casi siempre, estas ansiedades
no tienen fundamento. Mucha gente teme que el acúfeno aumente, continúe para
siempre, y que no se puedan curar. Aun el concepto que el acúfeno esta
invadiendo nuestro “derecho al silencio” constituye una amenaza, muy similar a
las invasiones territoriales que experimentan los animales. Con frecuencia se
teme que el acúfeno continuará arruinando la paz y tranquilidad, que
interferirá con la concentración en el trabajo, en las actividades tranquilas
de recreación y con la capacidad de dormir a la noche.
Lamentablemente, estos temores pueden incrementarse
debido a una mala practica profesional, o debido a la respuesta fobia al
acúfeno sufrida por otros pacientes. Muchos doctores y otros profesionales
todavía les dicen a sus pacientes que no hay nada que hacer con respecto al
acúfeno y que lo tendrán para siempre. Otras personas temen que el acúfeno
pueda significar que están perdiendo la audición. El acúfeno puede ser
consecuencia de una leve perdida de la audición mas que al revés, pero aun si
es doblemente común en gente con disminución de la audición que en las que
escuchan normalmente. De cualquier manera, aumentan las cualidades amenazadoras
del acúfeno.
Por último, muchos pacientes que sufren acúfeno están
enojados debido al tratamiento, la falta de tratamiento o por la atención no
apropiada que han recibido. Pueden sentirse culpables por haberse sometido a
tratamientos de los que ellos piensan que son la causa del acúfeno. Temor,
enojo y culpa son emociones muy poderosas que tienden a aumentar los sentidos
de supervivencia, actividad refleja condicionada y en consecuencia realmente aumentar
la atención que se le presta al acúfeno. De acuerdo con nuestra experiencia, el
acúfeno mejora cuando el paciente se sobrepone a esos sentimientos y deja de
tener constantemente la sensación y/o pensamientos de injusticia.
El acúfeno como un estado fóbico
Para algunos pacientes, el temor extremo al acúfeno
resulta en un estado fóbico, muy similar al temor a las arañas, ranas, a los
espacios chicos, a volar, etc. Muchos pacientes que tienen acúfeno, también
tienen estas fobias.
En cualquier estado fóbico, se debe utilizar un lento
proceso de “desensibilización”,
enfrentando al objeto temido, y aprendiendo primero a tolerarlo y luego a
aceptarlo como un fenómeno normal que no tiene ningún tipo de amenaza. Muchos
aspectos del re-entrenamiento del acúfeno, son comunes a estas técnicas.
Mucha gente tiene una respuesta mas moderada al
acúfeno, a pesar de que siga teniendo un significado negativo. Existen
molestias y a pesar de que no provoquen emociones fuertes, el sistema límbico y
el autónomo siguen siendo estimulados y producen sentimientos aversivos e
intrusivos que influyen en la calidad de vida. Estas cualidades del acúfeno,
que hacen que mucha gente busque ayuda, tienen su origen fuera del mecanismo de la audición, y por lo tanto no se puede ayudar
al paciente desde un enfoque puramente audiológico o relacionado con el oído.
Terapia de Re-entrenamiento de los Acúfenos
El tratamiento exitoso de los
acúfenos, en nuestras clínicas es resultado de un re-entrenamiento y un
re-aprendizaje. Una vez que el acúfeno pierde el significado siniestro, no
importa cuan alto haya sido o cuan desagradable parezca, REALMENTE comienza a
disminuir, y en muchos casos el paciente puede llegar a no escucharlo durante
largos periodos de tiempo. En muchos casos los pensamientos muy arraigados, son
difíciles de modificar.
El re-entrenamiento del sistema auditivo subconsciente, para que acepte el acúfeno como algo que ocurre naturalmente que no va a significar una vida entera de tortura y desesperación y que no constituye ni una amenaza ni una señal de alerta, puede tomar meses y a veces hasta años. Dicho re-entrenamiento debería estar dirigido por profesionales con experiencia en el campo y que formen parte de un grupo multi-disciplinario. Las personas que también sufren o sufrieron con anterioridad ansiedad o depresión puede tomarles mas tiempo cambiar la actitud con respecto al acúfeno.
Cuando hablamos de re-entrenamiento, no hablamos
simplemente de un ejercicio de aprendizaje abstracto. En la parte subconsciente
del cerebro relacionada con la audición, más allá del oído interno, pero antes
que ocurra el acto de percepción consciente de un sonido, los filtros
subconscientes, (Gráfico 2), se programan las redes de células nerviosas (redes
neuronales) para que recojan las señales sobre una base de “necesidad de
escuchar”.
Nuevamente piense, en cómo invariablemente detectamos
el sonido de nuestro propio nombre o la bocina de un auto que esta lejos o un
bebé recién nacido que se mueve en sueños, mientras que podemos no ser
conscientes del sonido de la lluvia cuando pega en el techo o del oleaje que
pega en la costa.
La terapia de re-entrenamiento involucra la
re-programación o re-seteo (volver a regular) de estas redes que selectivamente
seleccionan “la música del cerebro” del sistema auditivo. A pesar que estos son
“sonidos de la naturaleza”, se convierten en un problema por que han sido
identificados como una amenaza de vida o de la calidad de vida. El
re-entrenamiento del acúfeno implica, en primer lugar, en saber lo que
realmente causa el acúfeno. Esto comienza con un examen adecuado realizado por
un especialista en oídos seguido de una explicación completa de que es lo que
esta pasando en el oído y en el cerebro que producen el sonido del acúfeno. Sin
embargo, los especialistas que creen que el acúfeno es un fenómeno del “oído”,
no pueden ayudar. Nos encontramos con una difícil situación en donde la clásica
terapia de entrenamiento de los acúfenos debido a un daño en el oído interno es
aún muy dominante en oposición al enfoque basado en el modelo neurofisiológico
(Jastreboff P.J. 1990) (Gráfico 4 ).
Usted puede haber experimentado esto al visitar otros web-sites de acúfenos o
de grupos de usuarios en Internet.
Debemos aprender que los ruidos de los acúfenos, que
podemos considerar angustiantes, que afectan nuestra calidad de vida y parecen
que nunca van a cesar, son en realidad ruidos de la naturaleza que vienen de señales eléctricas débiles de
los canales auditivos que en realidad siempre han estado ahí. Con un tratamiento
correcto (o re-entrenamiento) podemos modificar hasta pensamientos muy
arraigados, como por ejemplo que el acúfeno es una amenaza y una experiencia
muy desagradable que no se puede modificar.
Habituación a la Reacción y
Percepción
La presencia de cualquier estímulo continuo
generalmente resulta en un proceso llamado habituación, por medio del cual el
individuo responde menos y menos al estimulo en la medida que no tenga ningún
significado negativo. La etapa final de este proceso se produce cuando la señal
no se detecta mas y las neuronas corticales no responden. Con respecto al
acúfeno, esto implica que no se oye mas aunque se trate de escucharlo.
Esto se puede lograr con la terapia de
re-entrenamiento. Como el proceso es largo (con frecuencia alrededor de 2
años), durante las etapas iniciales el acúfeno se torna gradualmente menos
molesto (pero puede seguir percibiéndose como un sonido fuerte).
Este proceso se denomina habituación a la reacción.
Luego, el acúfeno es más suave durante periodos de
tiempo más largos y eventualmente desaparece o se convierte en una parte
natural del “sonido del silencio” del entorno (habituación a la percepción). Sin embargo, esto no puede ocurrir
mientras se considere el acúfeno como una amenaza o como una experiencia
negativa que exige mas monitoreo.
Pérdida de la audición y acúfenos
Una manera en la que el mismo oído realmente contribuye al acúfeno es
cuando hay pérdida de la audición. Ésta puede ser mínima o simplemente en las
altas frecuencias. Toda intención de "esfuerzo para escuchar" puede
aumentar la amplificación de las señales de sonido en la parte subconsciente
del cerebro e incrementar la facilidad de detección de las señales del acúfeno.
Por esta razón, es importante corregir cualquier pérdida de la audición significativa con dispositivos apropiados, como parte del
tratamiento total del acúfeno. Sin embargo, un dispositivo incorrecto e
inadecuado colocado por los profesionales que
no están habituados al tratamiento del acúfeno podría empeorarlo, algo
que frecuentemente observamos en nuestra clínica.
En algunos casos los cambios de la función del oído
interno puede realmente disparar el acúfeno (por ej. la enfermedad de Menier o
un trauma auditivo agudo), sin embargo, el
enfoque de re-entrenamiento trabaja independientemente del factor detonante.
Es importante diferenciar entre el rol del oído en la
APARICION del acúfeno (por ejemplo, el acúfeno disco) y el rol del
procesamiento central en el cerebro, fuera del sistema auditivo, en cuanto a determinar
la PERSISTENCIA de la acúfeno y nuestra respuesta emocional
A pesar de la importancia la perdida de la audición,
un reciente estudio de pacientes de nuestra clínica de acúfenos demostró que no
existe una diferencia significativa en la audición entre el grupo que sufre
de acúfeno y el normal.
Generadores de ruidos de
banda ancha (WNGs)
Los generadores de ruidos de banda ancha (antes
llamados "enmascaradores"), tienen un rol diferente. En algún momento
se consideraba muy útil el enmascaramiento del acúfeno en cuanto a que producía
la no audición del acúfeno. En realidad, esto resultó ser contraproducente ya
que el acúfeno, el objeto del ejercicio de habituación, debe ser audible para
que se lleve a cabo la habituación. La habituación de cualquier señal no puede
ocurrir si no se lo percibe. Imagínese que usted trata de adaptar su respuesta
a las arañas, que usted odia, simplemente evitándolas.
Si se utilizan los ruidos de banda ancha en intensidades bajas mientras
que el acúfeno esta alto, se pueden lograr mejores resultados y a plazos más
largos. Los sonidos de banda ancha contienen todas las frecuencias y por lo tanto estimulan suavemente todas las células nerviosas en estas redes
subconscientes, facilitando una programación o re-seteo, de tal manera que las
señales del acúfeno no se detecten más. También reduce el contraste entre el
acúfeno y el silencio total. WNGs por si mismas, pueden proporcionar una
reducción temporaria del distress provocado por el acúfeno, pero no se logrará
una habituación a largo plazo sin otros
elementos esenciales del TRT - enseñanza - desmistificación - re-evaluacion -
desensibilización.
El silencio puede no ser oro
Con frecuencia el silencio está relacionado con la
aparición del acúfeno. En la mayoría de las veces se escucha el acúfeno por
primera vez a la noche, en una habitación a prueba de ruidos, o en un living
tranquilo (Heller y Bergman 1953). La persistencia del acúfeno depende del
significado que se le asigne, pero también del contraste que se establezca con
el medio de audición. El contraste
contribuye en gran medida a intensificar cualquier percepción.
Por lo tanto, una pequeña vela ubicada en la esquina
de una habitación a oscuras parece muy
luminosa hasta que se enciende la luz que ilumina toda la habitación y la vela
se torna virtualmente invisible.
Los pacientes que sufren acúfeno deberían evitar el
silencio absoluto y los programas de entrenamiento deberían utilizar siempre
terapias con sonidos de banda ancha como un medio para reducir este contraste.
En todos los casos se debe practicar el ENRIQUECIMIENTO DEL SONIDO. Asegúrese
de que siempre haya un sonido de entorno placentero, no intrusivo (como un
ventilador lento, o una ventana abierta).
Le puede tomar un tiempo detectar lo que sea adecuado
para usted. Evite enmascarar el acúfeno, pero tenga algún ruido presente
durante el día y la noche. Es esencial que los ruidos enriquecedores no
provoquen irritación al paciente (o compañero), de lo contrario la habituación
será más lenta.
Muchos pacientes que tienen acúfeno sufren hiperacusia
(sensibilidad a los ruidos externos) por
esta razón con frecuencia buscan
ambientes muy tranquilos. En estos casos ellos son su peor enemigo!
(para mayor información ver www.tinnitus.org). En todos los casos se debería realizar un enriqucimiento de los sonidos
ambientales para romper el silencio, utilizando fuentes de sonido no intrusivos
(por ejemplo un ventilador domestico, una ventana abierta).
Recuerde que a pesar de que los ruidos de banda ancha
pueden proporcionarle un alivio temporal del acúfeno, existen muy pocas
posibilidades de lograr un alivio permanente a menos que esté combinado con el
enfoque de re-entrenamiento. La información, la enseñanza y la desmistificación del acúfeno y de los
mecanismos del acúfeno son las partes más vitales de la terapia. En muy
alentador recibir e-mails de otras personas que sufren de acúfeno, quienes han
logrado un alivio simplemente por leer estas páginas regularmente.
Por el otro lado, mientras se mantengan los
pensamientos acerca de la amenaza que constituye el acúfeno, los mecanismos de
respuesta condicionada de supervivencia en el cerebro subconsciente, aseguran
que se vigile o perciba constantemente al acúfeno.
En el momento actual, TRT está disponible en unos
pocos centros pero las técnicas se están divulgando y gradualmente aprendidas y
utilizadas en un creciente numero de centros de la audición alrededor del
mundo.
Referencias
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Heller, M.F. Bergman M. (1953) Tinnitus in
normally hearing persons. Ann Otol 62: 73-83
Este articulo es
para pacientes con acúfeno, y sus amigos y familiares. Puede ser distribuido
libremente, en tanto que no se altere en ninguna forma. JWPH
Autor: Jonathan Hazell F.R.C.S., Director, Centro de Acúfenos
e Hiperacusia, Londres. Reino Unido. 25 de Marzo del 2000
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