Francisco Javier López González. (*)
Psicólogo especialidad clínica
CENTRO MÉDICO ESTACIÓN (Alicante)
Dirección postal: .
-03012- ALICANTE.
e-mail: namaskar77@hotmail.com
“Un vago sentido de orden emerge de la observación
continuada de cualquier comportamiento humano”.
(B. F. Skinner).
EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOEDUCATIVA DE UN ADOLESCENTE CON FOBIA SOCIAL: ESTUDIO DE CASO ÚNICO (SIN EXPOSICIÓN), VS. TRATAMIENTO EN FORMATO GRUPAL (CON EXPOSICIÓN).
- Introducción:
La
fobia social es sin duda uno de los
trastornos más frecuentes en la práctica clínica, se podría definir de una
manera simplificada como una
respuesta de ansiedad intensa cuando se actúa o se interacciona ante los demás,
con conductas de evitación y escape de las situaciones o estímulos que la
provocan. Dicha respuesta viene elicitada cuando el sujeto interpreta que los
demás están evaluando, escudriñando o juzgando negativamente su comportamiento
frente a ellos.
El
objetivo y la significación que suscita esta investigación es el hecho de
comprobar si el componente meramente educativo, dentro del programa más amplio
denominado IAFS, es suficiente, para que los cambios apreciados en el sujeto puedan
ser favorables clínicamente hablando.
El
interés viene derivado de que muchas de las conductas adictivas que se observan
en la adolescencia, se dan o bien por un déficit en habilidades sociales, o por
que habiéndolas obtenido el sujeto, no es capaz de ponerlas en práctica por su
temor irracional. En segundo lugar, dicho interés, se centra también en lo
incapacitante que puede resultarle en términos de fracaso escolar, dependencia
económica de los padres, etc… viéndose abocado en muchos casos al aislamiento
social por completo.
Los
datos epidemiológicos en cuanto a la prevalencia del trastorno son bastante controvertidos,
al menos en Europa. Ello no ha sido óbice, no obstante, para que algunos
autores hayan aireado sus cifras, como lo han hecho también –como no- los
organismos públicos.
En cuanto a la “oficialidad”, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 1994)
indica que la fobia social es el tercer
trastorno más frecuente, tras la depresión y el abuso de substancias.
Así,
en cuanto a la población que nos interesa para este estudio, (adolescencia) ya
que el sujeto tiene 16 años, la profesora Bragado, (Bragado, 1996), encontró un
porcentaje en España del 6.3% en una muestra de adolescentes; los profesores Beidel
y Turner (Beidel y Turner, 1998) encontraron en dicho año una tasa del 9.6% en
este grupo de edad y en Norteamérica, (datos muy parecidos a los de adultos).
En
Alemania las cifras encontradas por el grupo de Wittchen –que también estudió a
los adultos- fueron del 7.3% en edades comprendidas entre los 14 y los 24 años.
(Cifr., Bobes et al.). Al estrechar el rango de edad entre los 14 y los 17
años, la prevalencia quedó reducida a un 4%. También en España y en un estudio
mucho más reciente en el 2.005 –con población comunitaria- el equipo de
investigación del profesor Olivares encontró una tasa del 8.2% en dos
comunidades del sureste del citado país, (Olivares, 2.005a).
- Método.
Sujeto:
V.
P., varón de 16 años, estudiante de E.S.O., acude a nuestra consulta por
requerimiento de sus padres y remitido por su médico de familia privado, al
relatarles él mismo que: “tiene muy baja
la autoestima” y, por parte de la madre, tras constatar que sus consumos de
alcohol son cada vez más abusivos y frecuentes, atribuyendo este aspecto: “a
que no se sabe relacionar con la gente en general, y que es muy poco sociable”,
nos comenta asimismo que pasa de la euforia a la disforia con relativa
facilidad.
Proviene
de una familia con un nivel socio-económico medio-alto y es un buen estudiante
con unas brillantes calificaciones académicas.
Descripción del problema:
Al
cliente se le cambió de colegio en una ocasión por traslado de residencia
paterna, no siendo muy bien aceptado por sus nuevos compañeros. En la clase se
le ridiculizaba por ser “el empollón” de la misma, sus compañeros no contaban
con él a menos que fuera para que se les dejase algún trabajo, apuntes y demás
material propio para ser copiado, no sabiendo además como rechazar dichas
peticiones. Como tenía problemas de relación con chicas, casi siempre se le
veía acompañado de varones de su misma valía académica lo cual hizo que se le
estigmatizara como homosexual. Era asimismo
objeto de humillaciones por parte de su padre que lo puso en evidencia en
alguna que otra ocasión cuando hablaba en reuniones con adultos y por parte de
uno de sus profesores al preguntar en el aula alguna que otra duda.
Se
hace patente en la consulta que V. P. inicia y termina las conversaciones de
una manera brusca y poco habilidosa y que cuando reclama un derecho lo hace de
forma un tanto agresiva. Asimismo encontramos una pobre expresión lingüística,
ya que según en sus palabras: “me da
vergüenza que me puedan tomar por un pijo o estirado”. También se siente
abatido cuando en alguna actividad sea esta de grupo o no, se prescinde de él o
no se le toma en cuenta. Lo cual a su vez se traduce en falta acusada de autoestima y en un
abusivo/desadaptativo consumo de
alcohol.
Una
vez operativizadas sus conductas problema, (a través de las entrevistas que se
mantuvieron con él y sus padres) como en las medidas indirectas de evaluación
(autoinformes) nos encontramos –de manera resumida- con déficits de conductas
tales como que; en el aula “no se atreve
a” : a) realizar ninguna
exposición oral, a menos que le resulte inevitable, (como leer un tema, poesía,
etc., al resto de compañeros), y soportando las pocas veces que lo hace con
gran sufrimiento, como p.ej., con temblores acusados (tanto de la voz, como de
las extremidades superiores e inferiores) ; b) realizar alguna consulta de dudas al profesor, ni a participar
activamente cuando la clase se hace en forma de coloquio; c) hablar cuando en un grupo hay tres o más personas; d) no pasa andando por delante de un
grupo de iguales; e) ni a entablar
conversaciones –sobre todo si son del sexo opuesto- con personas a las que no
conoce bien, existiendo asimismo un déficit en asertividad (sobre todo en lo
relativo a defender sus derechos fundamentales expresar libremente sus
opiniones o, simplemente, una queja ante cualquier figura de autoridad (padres,
maestros, camareros, etc…); o…, situándose en el polo opuesto, lo hace de una
manera agresiva. A nivel cognitivo encontramos
pensamientos tales como: “me van a
tomar por tonto”, “se van a dar
cuenta de que estoy nervioso”, “siento
que la gente me observa demasiado”, “voy a hacer el ridículo y se reirán de mí”,
etc.
En
definitiva, comportamientos que podríamos encuadrar muy bien dentro del triple
sistema de respuestas o análisis topográfico, para cualquier problema de
ansiedad.
Instrumentos
de Evaluación:
En
la evaluación inicial orientada a definir el problema de conducta se utilizó la
pauta general de entrevista conductual de Luís Mª. Llavona, (Llavona, 1983).
Seguidamente y con el fin de realizar el diagnóstico diferencial con otros
trastornos, se pasó la entrevista estructurada ADIS-IV para los trastornos de
ansiedad. Tras confirmar nuestra hipótesis inicial de ansiedad social,
procedimos a evaluar mediante distintos cuestionarios específicos el problema;
tanto de una forma general, así como en sus conductas específicas. Los
instrumentos que utilizamos fueron: ISRA: Inventario de Situaciones y
Respuestas de Ansiedad; EDAS: Escala para la Detección de Ansiedad Social,
(Olivares, Piqueras y García-Sánchez, 2004a); SAS-A: Social Anxiety Schedule
for Adolescents, (Olivares et. al., 2002);
SPAI: The Social Phobia and Anxiety Inventory, (Turner, et al., 1989).
Asimismo, también se le aplicaron al sujeto la Escala de Autoestima de
Rosenberg, el BDI o Inventario de Depresión de Beck, autorregistros “ad hoc” y
el Registro de Conductas Objetivo (Echeburúa y Corral, 1987) con el fin de
determinar cuáles eran los comportamientos disfuncionales que le gustaría
modificar y el grado de dificultad, evitación
y miedo que le suscitaban en la actualidad.
La
fase de evaluación completa con la devolución explicativa a V. P. del análisis
funcional –que a continuación expondremos- y la explicación de la intervención
duró cuatro semanas de una hora por sesión semanal, pasándose a continuación a
la intervención modificadora.
Análisis
Funcional:
Como
vemos y podemos inferir de los hechos mencionados, así como de las competencias
educativas de sus padres (probablemente inadecuadas), el sujeto se hizo más
sensible tanto a las críticas, como al supuesto comportamiento de
escudriñamiento o de evaluación que le realizaban tanto sus iguales como los
adultos, además de no intentar siquiera el acercamiento a personas del sexo
opuesto.
Asistimos
por tanto al aprendizaje de su conducta desadaptada, por un lado por procesos
de “condicionamiento pavloviano” (la
fobia social de V. P. podría desencadenarse por “estímulos condicionados”:
los compañeros de clase, las chicas, las figuras de autoridad, etc…), tras
haberse condicionado de manera clásica, por los acercamientos aversivos que
tuvo y que explicarían casi invariablemente toda la sintomatología; así como
del mismo modo por “estímulos discriminativos”,
que le recuerden o hagan saber que la estimulación aversiva es inevitable
(internos: sintomatología vegetativa, y externos: coger el bus para ir al
instituto, la clase, etc.), provocarían en él –según el modelo de los dos
factores de Mowrer- las respuestas condicionadas psicofisiológicas y cognitivas
desagradables de un modo automático.
También
pudo hacerlo de manera vicaria u
observacional, cuando relata los hechos que le sucedieron a otros
compañeros de su instituto al hablar en clase y con el mismo profesor. Sería
otra posibilidad también a tener en cuenta.
Por
otro lado, de un modo “operante o instrumental”, se podría
explicar su mantenimiento por medio de “reforzamiento negativo” en ambos casos; o sea, por alivio de la ansiedad y el malestar percibido; es decir, el
sujeto evita o escapa ante cualquier
tipo de interacción social sea del tipo que sea, (ansiogénica para él), tal
como el hecho de hablar en público, sea en el aula o no, (poniendo excusas de
todo tipo), con personas del sexo opuesto, figuras de autoridad, etc.
De
manera similar observamos que en sus salidas nocturnas de fin de semana, los
consumos de alcohol para su edad son abusivos (una botella de litro de vermouth a medias con otro chico, y a veces
incluso más) con el fin, tanto de pasárselo bien, como de interaccionar de una
manera normal con las chicas de su edad. Comprobando de nuevo que V. P. aprende
y consolida sus comportamientos desadaptativos por “reducción del malestar” –efectivo pero momentáneo- que le producen;
es decir, consumiendo bebidas que, aunque la graduación alcohólica no es muy
grande, sí que las bebe de manera excesiva, o sea, de nuevo por medio del refuerzo negativo en términos conductuales
hablando. Por lo que pensamos se hace conveniente dotar al sujeto de estrategias
de afrontamiento que le hagan conducirse de una forma normal en su vida sin
necesidad de recurrir al consumo de alcohol (prohibido y desde luego
desaconsejado para su edad, por lo demás), o a la utilización del escape y/o
evitación de las situaciones o estímulos sociales ansiógenos.
Podemos
inferir por ello, que el problema se
vuelve incapacitante para el sujeto ya que encuentra limitado su repertorio
de conductas, pudiendo repercutir negativamente en su rendimiento escolar: no
planteando dudas p.ej., no defendiendo sus derechos, (por lo que como bien dice
él, le baja la autoestima), consumiendo alcohol de forma abusiva y siendo
menor, pudiendo llegar a formar –además del de ansiedad- un cuadro de depresión o de dependencia a substancias
como la descrita; en cuya consecuencia, se hace más que evidente la necesidad
de una intervención a nivel psicológico.
Procedimiento:
En
cuanto al procedimiento, optamos por actuar como se viene haciendo de manera
general, en la práctica clínica habitual; es decir, se “observaron” mediante
las pruebas citadas y estudiaron simplemente, tanto las variaciones en la
conducta del sujeto que de forma natural se produjeron tras aplicar la
intervención psicoeducativa, así como en el seguimiento a los seis meses, (todo
ello sin establecer un período de línea base) y tras haber realizado el
análisis funcional que nos permitió plantearnos una hipótesis explicativa del
porqué de los comportamientos de V. P.; considerados éstos como
manifestaciones, tanto de índole social o
ambiental, como psicobiológicos. (En el apartado de discusión ampliaremos más
este particular). Los cambios positivos esperados y que observamos en las
conductas problema del sujeto se pusieron de manifiesto tras la intervención y
en el seguimiento a los seis meses.
- Tratamiento
Breve
reseña histórica.
Los
tratamientos psicológicos de la
fobia social tanto en adultos como en adolescentes, tradicionalmente han
consistido en la aplicación de técnicas de exposición con prevención de
respuesta, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de control de la
activación (como la relajación progresiva) y / o terapia racional emotiva,
entre otros; y todo ello, según algunos de los investigadores en este campo, en un contexto grupal preferentemente.
Los meta-análisis más recientes sobre este aspecto arrojan resultados
favorables al grupo frente al n =1; aduciéndose asimismo, que la “exposición” debe ser el ingrediente
esencial por excelencia -necesario y suficiente en algunos casos- de cualquier
paquete o programa de intervención psicológica, (Olivares, 2003).
Siguiendo
este formato (el grupal), surgieron diversos tratamientos “multicomponentes”
que han obtenido, (en términos generales) resultados aceptables. Trataremos de
hacer una breve revisión de cada uno
de ellos (ya que, salvo error, sólo existen tres que hayan incluido grupos de
control, como lista de espera por ejemplo):
El
primero de ellos fue creado por la profesora Albano en 1991 basándose en el
tratamiento para adultos que creó Heimberg llamado CBGT (Cognitive Behavioral Group Therapy, Heimberg 1991), el cual adaptó
para población adolescente con fobia social resultando el protocolo CBGT-A
(Therapist´s manual for Cognitive Behavioral Group Therapy for Adolescents with
social phobia; Albano, et al.1991). La eficacia de este programa es aceptable
aunque no se disponen de datos de investigaciones comparándolo con un grupo
control
El
segundo paquete multi-componente fue elaborado en 1994 por los autores ya
mencionados (Turner, et, al. 1994) para población adulta también, denominándolo
Social Effectiveness Therapy (SET), con unos buenísimos resultados tanto a
corto como a largo plazo en cuanto a eficacia y efectividad se refiere. Esto
condujo a que los profesores Olivares y García-López junto a los creadores,
hicieran la versión española –y para población adolescente- traducida por los
dos primeros, resultando el SET-Asv, (Social Effectiveness Therapy for
Adolescents, Spanish -Versión). (Olivares y García-López, 2002a).
Por
último, el tercer paquete o programa de tratamiento que existe en la actualidad
para adolescentes (salvo error, insistimos), y del que hemos extraído para
nuestro estudio la parte psicoeducativa exclusivamente, lo inventó uno de los
mismos profesores españoles -ya mencionados- que tradujeron el SET que, en un
gran esfuerzo de simplificación al igual que con el SET-A consiguió aunar
diversas técnicas que luego condensó en lo que se llamo el “IAFS”; o Intervención en Adolescentes con Fobia Social,
(Olivares, et. al., 2002b).
Descripción del tratamiento.
La
fase de intervención educativa (tratamiento) duró 10 sesiones con una
periodicidad semanal, a continuación pasamos a describir paso a paso -pero de
una forma resumida- en que consistió ésta:
1ª.
Sesión: Incluyó la “fase educativa” sobre la ansiedad en
general y sobre la ansiedad de tipo social en particular. Para ello, se le
explicó a V. P. el triple sistema de respuestas, cómo se adquiere, como se
mantiene el problema y cómo se podría llegar a extinguir, todo ello, con
palabras que le fueron comprensibles. También se le expuso el problema que
tienen las personas con fobia social con respecto a la focalización atencional:
que va dirigida a sus síntomas fisiológicos o a aspectos relacionados con
posibles “meteduras de pata” y olvidando lo que nos está diciendo nuestro
interlocutor/a, por ejemplo.
2ª,
3ª y 4ª Sesión: Las sesiones segunda,
tercera y cuarta hicieron hincapié en todo aquello relacionado con el tema de “iniciar, mantener y cerrar conversaciones”
con nuestros interlocutores. Todo ello con considerables tareas para casa para
que elaborase tantas alternativas a los ejercicios propuestos como le fueran
posibles, con el objeto de que adquiriese y consolidara nuevos repertorios
conductuales. Se corrigió de manera constructiva aquello que no realizó
adecuadamente y se reforzó positivamente lo que hizo bien.
5ª
y 6ª Sesión: Consistieron en “entrenamiento en asertividad”, donde el
terapeuta enseñó al sujeto los estilos: pasivo, asertivo y agresivo de los
comportamientos humanos en las relaciones sociales y cómo hacer frente mediante
ellos a: críticas injustificadas, intentos de manipulación y defensa de
nuestros derechos, por ejemplo. Se le dio a tal efecto el manual de autoayuda
de M. J. Smith, (Smith, M. J., 1975) “Cuando
digo NO me siento culpable” para que extrajese de él “su” decálogo de los derechos humanos asertivos incluido en los
diez epígrafes del libro citado. Se le indujo –de nuevo, como tareas para casa-
a que elaborase nuevas alternativas a partir de los ejemplos que en el protocolo
de tratamiento de Olivares, 2005b (IAFS) proponía. Consistentes por ejemplo
sobre qué hacer si un camarero se equivocaba cambiando una consumición que
habíamos pedido por otra, como expresar una queja o defender nuestros derechos
ante un profesor o figura de autoridad, si alguien se nos “colaba” al entrar al
cine, rechazar peticiones inadecuadas, realizarlas nosotros de forma adecuada,
etc… Todo ello –insistimos- con muchos ejercicios para casa.
7ª
y 8ª Sesión: Llegados a este punto se
le enseñó tanto a “dar como a recibir
cumplidos”. Se introdujo de forma clarificadora el concepto de cumplido
como ejemplo de demostración de cortesía y urbanidad para con los otros, su
función en las relaciones interpersonales, y las reglas sobre cómo darlos y
recibirlos, siguiendo y ejemplificando los contenidos de los anexos que se le
dieron para su cumplimentación con abundantes casos en los cuales pudiera
plasmar sus propias alternativas, (cuantas más, mejor).
9ª
y 10ª Sesión: En las dos últimas
sesiones –novena y décima- para finalizar, se abordó una de las conductas más
problemáticas para V. P. que es la del miedo a hablar en público, como
expresión máxima a nuestro entender del trastorno de ansiedad social y con
mayor componente de evitación. Tras hacer una pequeña exposición en imaginación
para ver si constatábamos este aspecto, o no, (diciéndole que se imaginara
haciendo un esquema sobre un tema de su elección, ya que lo tendría que exponer
en público delante de sus compañeros de clase), se pudo comprobar como emitía
conductas psicofisiológicas y motoras de ansiedad, confirmándose nuestras
expectativas.
Pasamos
a continuación a indicarle y explicarle detalladamente las habilidades que son
convenientes que posea un buen orador. En cuanto a las habilidades verbales, se
hizo hincapié en el volumen, entonación, fluidez y velocidad. Por ejemplo: debes
ser capaz de hablar despacio, repartir la mirada por el público, no hacer caso
a las señales de ansiedad –haciendo pausas y reorientándose si “perdía el
hilo”- y cuidar el volumen alto de voz así como el tono haciendo inflexiones.
En
cuanto a las habilidades no-verbales, se tocaron todos los aspectos
relacionados con la mirada, la expresión facial, los gestos y la postura.
Cerciorándonos mediante un examen tipo test de que las había comprendido
adecuadamente.
- Resultados
Como
se puede apreciar, las tablas 1, 2 y 3 hacen referencia al estado, tanto
inicial, como tras el tratamiento y el seguimiento del sujeto. Obsérvese la
evolución en el tiempo de las puntuaciones a los ítems más significativos o
disfuncionales que presentaba V. P. Fueron las primeras pruebas diagnósticas
que pasamos al sujeto.
INSERTAR TABLAS 1, 2 Y 3
Tras
preguntarle al paciente por las conductas objetivo que pretendía que fuesen modificadas
para mejorar de forma sustancial su vida y cuáles eran las que más le impedían
su funcionamiento normal cotidiano, en cuanto a los criterios de dificultad,
grado de evitación y el miedo que le suscitaban al sujeto; siguiendo el modelo
de Echeburúa, 1995, presentamos los
gráficos 1, 2 y 3 de la descripción de las mismas y su evolución tras la
intervención y el seguimiento a los seis
meses.
INSERTAR GRÁFICOS 1, 2 Y 3
En
los gráficos 4, 5 y 6 incluimos la disminución reflejada en las puntuaciones a
las sub-escalas de evitación, nerviosismo e interferencia de la escala EDAS de
Olivares et al.
INSERTAR GRÁFICOS 4, 5 Y 6
Por
último, con el objeto de evaluar el estado de ánimo del paciente, creímos
conveniente pasar también el Inventario de Depresión de Beck o BDI, pudiéndose
observar asimismo como las puntuaciones al mismo disminuyeron de forma
significativa.
INSERTAR GRÁFICO 7
- Discusión / Conclusiones:
Históricamente
se cuenta que ya Hipócrates –padre de la Medicina científica- tenía un paciente
del que decía que: “era más que una
timidez, suspicacia o temor. No se atrevía a estar con otras personas por miedo
a vocalizar de manera errónea o gestualizar en exceso y temía también ser
deshonrado por los demás. Pensaba que cada persona le observaba con
detenimiento”. Cosa parecida le ocurría a otro griego (el gran Demóstenes),
del que se decía que caminaba por la playa con piedrecillas en la boca para
mejorar su dicción y no equivocarse así en sus posteriores oratorias. No
obstante se atribuye al francés Janet en 1903 (Cifr. Olivares, y cols., 2004b) el
acuñar el término, refiriéndose a él como “phobie
des situations socials”.
Como
podemos comprobar, el problema del que tratamos no es nuevo como el lector
podría colegir a partir de las citas reseñadas o a través de las distintas
ediciones del DSM. (DSM-IV-TR, 2000). La ansiedad social –para complicar aún
más el asunto- es una entidad nosológica infradiagnosticada, pensándose en
algunos casos que son problemas propios –y normales- del desarrollo a estas
edades y, que remitirán, claro está, con el mero paso del tiempo al alcanzar la
edad adulta. Esto es un típico mito que cada vez tenemos más claro los clínicos
al observar (en adultos, posteriormente), como muchos de los problemas de
alcoholismo u otras drogodependencias –por no citar otros como la depresión-
han sido suscitados o tenido en origen o trasfondo, un trastorno de ansiedad
social subyacente.
Otra
cosa es que concurrente o comórbidamente, la ansiedad social lleve aparejada
otros trastornos, tanto de ansiedad como del estado del ánimo y/o de abuso de
sustancias.
Un
aspecto a tener en cuenta en la discusión o conclusión, es el referente a los tratamientos farmacológicos.
Tradicionalmente la psiquiatría desde su modelo biológico ha tratado este problema de conducta con
distintos psicofármacos, arrojando también (y en general) buenos resultados en
cuanto a eficacia y a efectividad –que no a eficiencia- se refiere.
Algunos
de estos productos utilizados han sido los IMAOs reversibles o no (como la
fenelzina), distintos tipos de benzodiacepinas (alprazolam, clonazepam,
bromazepam, etc.), bloqueadores beta-adrenérgicos –sobre todo para la ansiedad
social de tipo rendimiento o actuación- (propanolol, atenolol, como ejemplos).
Los anticonvulsivos de nueva generación (valproato, gabapentina,
pregabalina) que recientemente se están comercializando, presentan visos
esperanzadores sobre todo por eliminar el riesgo de dependencia que se asocia a
las benzodiacepinas y a los efectos
adversos de los antidepresivos, aunque hacen falta más estudios que evalúen su
eficacia; desde luego los que más resultados beneficiosos han mostrado en
relación al coste/beneficio, han sido los ISRSs (fluoxetina, fluvoxamina,
sertralina, citalopram y paroxetina),
especialmente este último –paroxetina- es el de que más resultados se dispone y
del que más eficacia se obtiene, (Mancini y cols., 1999); (Wagner y cols.,
2004), ya que de los anteriormente citados de esa familia, en los estudios en
los que se han analizado se incluían otros trastornos de ansiedad (en
adolescentes), no pudiéndose diferenciar bien sus beneficios por problemas de
comorbilidad sobre todo. Con los demás sólo
se han hecho estudios en adultos (como con el neuroléptico Olanzapina) y,
sólo en uno se ha estudiado la efectividad combinada de fármaco (citalopram),
con programa psicoeducativo (Chavira y Stein, 2002).
Ahora
bien, en los estudios que analizan conjuntamente la efectividad y la eficiencia
(además de la eficacia), de los psicofármacos, se ha puesto de manifiesto que
cuando se retira la pauta de medicación, un porcentaje muy elevado de pacientes
recaen; es decir, vuelven a retomar niveles de comportamiento disfuncionales
En otro orden de asuntos, en cuanto a las “limitaciones de investigación” en nuestro
estudio, hemos de decir que al tratarse de un sujeto que acude a nuestra
consulta en demanda de tratamiento para su problema, (no sucediendo así en
intervenciones comunitarias por ejemplo), debemos anteponer en cierto modo la
integridad psicológica y el bienestar del mismo, a los intereses metodológicos.
Si bien, siendo cierto que las conclusiones de este tipo de diseños pueden ser
limitadas, ello no es óbice sin embargo para que podamos dejar entrever un hilo
de luz sobre los resultados que, aunque no puedan establecer relaciones de
causa-efecto, no deben preocuparnos.
La
Ciencia Psicológica en general y la Psicología Clínica en particular están
“casi” plenamente establecidas, y pensamos que no se deben ver mermadas por que
sólo nos limitemos en algunos casos a establecer “correlaciones” o a realizar investigación
meramente observacional. Este divorcio parece ya superado al menos en la Clínica.
No pensamos que en nuestro estudio haya tantas variables confundentes como para
hacernos pensar que los cambios no se
deben a la introducción del tratamiento.
Por
otro lado, según autores, como Echeburúa, (Echeburúa, 1998), a las técnicas de exposición (componente principal en la
mayoría de paquetes de tratamiento, en casos únicos, así como en grupales), en
el área que nos ocupa de la fobia social
también se le añaden a nuestro estudio serias
“limitaciones en cuanto a la intervención”; citaremos cuatro de las más
importantes, a nuestro juicio con palabras del citado autor, a saber:
1.-
“La ansiedad social viene acompañada a menudo de un déficit en habilidades
sociales, que no se resuelve sólo con un tratamiento de exposición”.
2.-
“A diferencia de otras fobias, la exposición en la fobia social implica la
ejecución de conductas ante la observación de los demás y, la presencia, por
tanto, de una complejidad añadida”.
3.-
“Las situaciones sociales son con frecuencia de carácter variable e
impredecible. Por ello, no siempre se puede programar y graduar la exposición”.
4.-
“La naturaleza de las situaciones evitadas en la fobia social, que tienden a
ser de corta duración (iniciar una conversación en una fiesta, saludar a un
desconocido, tomar la palabra en una reunión, etc.), impide llevar a cabo
sesiones de exposición largas y con repeticiones programadas, que son las más
efectivas”. (Echeburúa, 1998)
Razones
–entre otras- por las cuales elegimos este tipo de intervención que realizamos
en nuestro sujeto, sin dejar de señalar otras y que son las que se citan
seguidamente.
El
tratamiento del caso que hemos presentado, debe su peculiaridad a tres
factores: a) la extrema simplificación del mismo, b) a mantener la hipótesis –e
intentar ponerla a prueba- de que la mera descripción del trastorno al sujeto y
un solo componente psico-educativo son necesarios y al mismo tiempo,
suficientes para que la sintomatología remita –al menos ligeramente- con el
paso del tiempo, al desenvolverse la persona en su medio con total normalidad;
c) no se dan explícitamente al sujeto instrucciones de autoexposición y no se
aplica para el mismo el Entrenamiento de Habilidades Sociales explícitamente,
ya que éste incluye asimismo dichas técnicas.
Podíamos haber seleccionado una o dos
conductas relevantes y haber realizado un período de línea base, pero “no
hubiera sido muy ético” esperar a que se consolidara ésta de manera estable,
para la conducta de beber por ejemplo; u observar en el tiempo si se daban o no
las interacciones sociales supuestas, etc…
Por
otro lado, al considerar que habiendo, no solo una, sino muchas “conductas problema”
a modificar, distintas y de diversa índole, el establecimiento de un período de
línea base para cada una de ellas hubiera sido “cuasi”-imposible (físicamente
hablando), tanto en el espacio, como en el tiempo, por lo que concluimos que
era más apropiado para nuestros fines –clínicos, eso sí, pero sin dejar de lado
el aspecto de la investigación- el realizar simplemente mediciones de las
variables dependientes en la fase pre-test (o antes de la intervención), en la
fase post-test; es decir, inmediatamente después de finalizada ésta, (introducción
de la variable independiente o factor tratamiento), y a los seis meses de
seguimiento, con el objetivo de observar si los cambios producidos se habían
consolidado en el tiempo.
Los
resultados obtenidos en nuestro caso indican con claridad la eficacia del
entrenamiento psicoeducativo y la adquisición de sus habilidades asociadas (con
la abundancia de tareas para casa que se le dieron al sujeto), y nos permiten
afirmar que el procedimiento utilizado en la intervención que ya se ha
detallado fue efectivo para solucionar los problemas de V. P. y con sólo diez
sesiones de duración.
Los
cambios positivos producidos se pusieron de manifiesto en todas las medidas de
auto-informe, así como en la evidencia empírica de la consecución relativa de
las conductas objetivo que el sujeto nos planteó en el pre-test, como se puede
observar en los gráficos y tablas.
(*): Deseamos expresar nuestro más sincero
agradecimiento al profesor, Dr. D. Emilio
Pol Yanguas por la exhaustiva revisión del artículo y por su desinteresada
dedicación a la ciencia.
- Referencias bibliográficas:
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Bados, A. (2001). Fobia Social,
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