EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE UN CASO DE ALCOHOLISMO SEVERO
Fco. Javier López-González. (Psicólogo especialidad Clínica y de la Salud).
Diploma
de Estudios Avanzados en Medicina Clínica (D.E.A.).
Doctorando
en Toxicología Clínica. U.M.H.
RESUMEN (ABSTRACT):
En el texto que sigue
exponemos la presentación de un caso de evaluación y tratamiento
cognitivo-conductual de alcoholismo. Además de la descripción del tratamiento
psicológico, se menciona brevemente el farmacológico, al llevar el sujeto una
larga evolución de su cuadro, (patrón de ingesta de muchos años y, abusivo)
siendo así necesario para su desintoxicación.
Como patología
co-mórbida o cuadro psicológico de base encontramos un problema de fobia social
con déficit en habilidades sociales y asertividad; condiciones causantes –como
pudimos comprobar en la terapia- de que el sujeto consumiese de forma reiterada
alcohol de manera exagerada.
Otros problemas a nivel
más psicológico generados por el consumo insistente de la bebida fueron: de
tipo marital, de distanciamiento de los hijos, de insomnio de mantenimiento,
problemas sexuales y pérdida de reforzadores externos que, fueron remitiendo
tras la intervención psicológica y farmacológica.
PALABRAS CLAVE (KEY WORDS): alcoholismo, tratamiento psicológico, fobia
social, patología dual.
1. INTRODUCCIÓN
Del
mismo modo, el ya tradicional consumo de bebidas -como el vino o cerveza- de
baja graduación alcohólica, se han visto reemplazadas por un consumo cada vez
mayor de bebidas con un alto nivel de la misma. Los graves problemas que sufre
nuestro país y sus jóvenes con el conocido “botellón”, en el que se combinan
refrescos con destiladas en cantidades alarmantes de consumo en fin de semana,
pone de relieve la triste realidad de que para salir y divertirse, hay que
beber abusivamente o de forma desmesurada.
Por
otra parte, cada vez se dispone de más evidencia a través de los estudios
realizados, acerca del hecho de que “antes”
del consumo abusivo (que en un principio podía ser normal), existe una
patología psicológica de base que, hace del alcohol el medicamento más usado
desde la antigüedad y, respuesta que se mantiene conductualmente por
reforzamiento negativo; es decir, por alivio del malestar ocasionado por
cualquier otro trastorno de base. En el caso que les proponemos se trataba
–entre otras conductas problema- la
fobia social (trastorno de ansiedad social), del sujeto que nos hizo pensar que
sería el desencadenante del cuadro y de su mantenimiento.
Decir,
para terminar la introducción que existen en la actualidad, diversos modelos de
intervención para el alcoholismo, que integran varios componentes o
“ingredientes activos”. Tal es el caso de la Community Reinforcement Approach, (CRA), de Hunt y Azrin, 1973. Del
mismo modo, se sucedieron distintos paquetes de tratamiento, casi todos
incluían entrenamiento en habilidades sociales (de afrontamiento o estándar),
y/ habilidades de comunicación; todos ellos comparados frente a grupos control
(lista de espera u otras formas de tratamiento, como el típico consejo médico
educativo, grupos de discusión, o terapia conductual familiar). De todos ellos
el que mostró mejores indicadores de efectividad y eficacia fue el
pionero de Hunt y Azrin (La aproximación
CRA). No es ocioso tampoco recordar
que la prevención de la recaída debe ser fundamental en cualquier abordaje
terapéutico por lo que se hace imprescindible tenerla muy en cuenta a la hora
de aplicar el mismo. Un ejemplo de ella lo podemos encontrar en el programa de
Marlatt y Gordon, 1985.
La
terapia conductual familiar mostró también resultados estadísticamente
significativos frente a otras formas de tratamiento, consejo o recomendaciones
médicas, como así lo señalan las investigaciones de McCrady, et al 1986;
McCrady et al, 1991.
2. EXPOSICIÓN DEL CASO
Sujeto
El varón José M., de 54 años de edad acude a
consulta del gabinete remitido por uno de los médicos del mismo Centro de
Especialidades médicas, acompañado de su esposa. Solicita tratamiento aduciendo presiones por parte de
su mujer. En esta ocasión ya le ha dicho concretamente que: “coge sus cosas y a sus hijos y se va de casa
porque no puede soportar el problema por más tiempo”. Tiene tres hijos, dos
chicos de 24, 20 y una chica de 13 años respectivamente. Es trabajador de banca
y su esposa trabaja como maestra de primaria. Poseen un nivel socio-económico
medio-alto. Viven en una urbanización privada con jardines, pistas de tenis,
paddle, gimnasio, etc., en una zona residencial frente al mar, en una ciudad
costera.
Historia del problema
José M., dice beber desde los 14 o 15 años. Cuando
comienza a salir con los amigos y a relacionarse con chicas durante los fines
de semana. Comenta que: “tenía más
soltura para pedir bailar o dirigirse a una chica” sino: “me sentía incapaz”. Posteriormente
durante el estudio de su carrera en la universidad, se apuntaba a todas las
fiestas de la facultad (como excusa para poder beber más, ya que dice: “nadie me ganaba”). Le consideraban como
“una esponja”.
En
la universidad fue entonces cuando conoció a su mujer y al quedar con ella a
diario y observar sus conductas, pensaba que el patrón de bebida de José M.,
era “normal”. Tras dos años de relación se casaron y fue cuando empezaron a
hacerse notorios y/o más patentes los consumos de alcohol (sobre todo durante
los fines de semana).
Aproximadamente
coincidiendo con el nacimiento de su última hija, José comienza a beber de
manera más desmesurada, llega más tarde de lo habitual a su casa algunos días
de la semana, poniendo excusas de todo tipo (laborales, horas extras, averías
con el vehículo, encuentro con viejos amigos, etc.). Situación que en último
año se ha hecho insostenible por producirse de manera cotidiana (con el
consiguiente gasto económico) e inclusive produciéndose el hecho de regresar a
casa de madrugada, con síntomas evidentes de embriaguez severa. En una ocasión
lo tuvieron que llevar a casa sus amigos del bar en un estado de
semi-inconsciencia que precisó su traslado al servicio de urgencias del
hospital de su ciudad, dónde se le administró vitamina B6 y se derivó al
domicilio, con derivación a su médico de Atención Primaria.
En
su casa ya, la situación se había vuelto insostenible para aquél entonces: sus
hijos mayores son conscientes del problema de su padre y su hija de 13 años
comienza a realizarle “sondeos” a su madre del tipo: “a papá se le nota raro”, “papá
ya no quiere estar conmigo tanto tiempo como estaba antes”.
Ha visto reducido su círculo de
amistades restringiéndolas a “las de bar”, no tienen por así decir,
actividad social alguna más que la que tiene su esposa de forma separada (con
sus amigas de tomar café, tiendas, etc.). Alguna relación que mantenía con
varios compañeros de trabajo, se ha visto mermada también por su problema:
cuenta como “si le hubiesen dado de lado”.
La actividad sexual es otra
fuente de asperezas en la pareja ya que a pesar de que José está como más
activo en este sentido, su mujer se queja –en otra entrevista separada, por
supuesto- de que se “ha vuelto más torpe
o lerdo y tosco” a la hora de iniciar la relación, le cuesta más que antes
tener y mantener la erección y en una ocasión la “quiso forzar”.
En su trabajo asimismo presenta
problemas, ya que en alguna que otra ocasión por sus síntomas y malestar ha
dejado de acudir, poniendo a su esposa en la tesitura de mentir a sus jefes
aduciendo causas de otra índole como gripes, otras enfermedades infecciosas,
etc., ella reconoce que claramente lo que estaba haciendo es “encubrirlo en realidad”. También por las mañanas, en el mismo, aduce
ponerse nervioso ante las exigencias de las labores a realizar, poniendo como
ejemplo que a veces evita realizar llamadas de teléfono relacionadas con sus
gestiones en el banco o, las deriva o delega en otros compañeros. Aunque más
tarde nos comenta que: “casi todos se aprovechan
de mí”.
Así,
por las mañanas, el motivo que relata a veces (para no ir al trabajo), es el de
encontrarse con gran ansiedad y bastante mal cuando se levanta, (solicitando
bajas laborales por gastroenteritis, etc..,) vomitando a veces o con náuseas,
temblores en las manos casi siempre, calambres y entumecimiento en las piernas.
Y por las noches cada vez duerme peor; ya que, está muy intranquilo,
desasosegado y tiene muchas pesadillas. No parece que tenga trastorno del ánimo
grave, y, aunque ahora esté muy suspicaz, no parecen existir delirios
paranoides, de persecución o perjuicio.
Solicita
tratamiento motivado por las presiones por parte de su mujer. En esta ocasión
ya le ha dicho concretamente que: “coge
sus cosas y a sus hijos y se va de casa porque no puede soportar el problema
por más tiempo”. Su esposa nos
cuenta que cada vez se emborracha con más frecuencia, (olvidando al mismo
tiempo casi todo lo sucedido el día anterior); en repetidas ocasiones la pareja
discute porque la mujer argumenta que su marido se pone muy irritable cuando
bebe: “parece que no sea la persona que
conocí”, y sus celos, en principio “normales”, van en aumento: “se molesta sobremanera cuando piensa que me
miran otros hombres”. Afirma asimismo, que ha tenido asimismo varios
problemas en el trabajo en el último año, al haber tenido discusiones con
varios compañeros.
Aprovechando
que su aseguradora trabaja con el Centro Médico, consulta varias veces con
médico de general y especialistas que tras realizar las exploraciones y
análisis, pruebas complementarias, etc., revelan 1: una cardiopatía, (alteración en intervalos de ondas), 2: polineuritis, 3: hepatopatía etílica (marcadores hepáticos seis veces superiores
a la normalidad) y volumen corpuscular medio alterado. Es decir, que había una
destrucción de tejido hepático que pudiese remitir si cesaba en su consumo. (Estado
pre-cirrótico).
José
M., tras hablar con los distintos especialistas y, comentarles que en alguna
ocasión ha realizado intentos infructuosos de dejar la bebida, (de acuerdo con
el estado de “contemplación” de Prochaska y DiClemente, 1983), éstos están de
acuerdo en su mayoría, en que sea remitido al gabinete de Psicología del
Centro, a pesar del tratamiento farmacológico instaurado, a lo que el sujeto
accede, aunque con algo de renuencia a ser visitado por psicólogos.
3. EVALUACIÓN.
Entrevista
J. M. relata en el modelo de la entrevista
conductual, (Llavona, 1997), que ha sido desde siempre vergonzoso y tímido,
poco aceptado por sus amigos y compañeros de trabajo. Que bebía, ya para no
notar esos síntomas tan desagradables, “templar
sus nervios”, que acontecían cuando se levantaba por las mañanas y que él
atribuía a otras causas. (El saber que tenía que soportar el ambiente laboral).
Se le nota algo ansioso y balbuceante, así como preocupado por si “lo suyo tendrá solución”. Se le nota
preocupado en exceso ante la necesidad laboral de mantener reuniones en las que
tiene que hablar en público, con una periodicidad de dos o tres veces por
semana. (No emite opinión alguna y sus respuestas se limitan a monosílabos).Cuando
el terapeuta pregunta sobre sus relaciones
sociales, se pone tenso y a la defensiva diciendo que se ruboriza
cuando habla con desconocidos (o con personas poco asiduas) y, sobre todo, con
las personas del sexo opuesto. Aspecto que dice no le ocurría cuando bebía o se
tomaba al menos alguna copa. Reconoce su consumo abusivo de alcohol, aunque no
lo toma tan en serio como su mujer, y en alguna ocasión había llegado a
planteárselo (estadio de contemplación), como para presionarlo a que: “se pusiese en manos de médicos”. Así
pues incluimos como única motivación/estrategia para el cambio, la respuesta
disuasoria de María y la escasa duda sobre la preparación para la acción de
José.
Ante
las preguntas del psicólogo responde con sinceridad aunque algo receloso ya que,
nunca ha ido a uno. Se le explica en qué consiste una intervención psicológica:
entrevista, evaluación, tratamiento y seguimiento; así como que sus desajustes
psicosociales le impedimentan la vida, acepta pues, la misma, un tanto
resignado ante las “amenazas” de su
mujer.
Al explorar los niveles de actividad, nos encontramos con que dice que ha dejado de
lado toda actividad social (cenas o comidas de empresa, celebraciones,
reuniones familiares, etc.), ciñéndose su escasa vida social a sus compañeros
de bar y, en menor medida, los del trabajo. Participa escasamente en las
reuniones de empresa. (Por lo que se le apercibió en una ocasión). También
ayudaba a su hija menor en “los deberes”
y ahora no lo hace, y tenía intereses como la pesca, caza y tiro olímpico con
conocidos que no frecuenta por beber excesivamente y, ocupar, obviamente, su
tiempo en las estancias en los bares.
Entrevista
(con su mujer a solas), María
dice sentirse desbordada ante el problema de José, que muchas veces le ha dicho
que deje de beber por sus hijos y por él mismo y no le ha hecho caso; que está
afectando el problema a todas las esferas: sociales, familiares, etc., que en
su trabajo ella también ha notado que no rinde como antes al desvelarse por las
noches y no descansar bien, que las discusiones en casa (tanto con ella como
con los hijos) cada vez son más frecuentes; así como que en el terreno sexual
ella le ha cogido cierta aversión por su hedor a alcohol y su descuido en la
limpieza o aseo personal. Del mismo modo nos indica que pasa mucho tiempo fuera
de casa sin necesidad en el bar, cosa que antes no hacía dedicándose más a sus
hijos. En algunas ocasiones no iba a casa a comer, dada la hora laboral (maestra),
de su esposa.
Le
explica María al psicólogo que ante su desesperación fue a hablar con un
abogado por recomendación de una amiga y de su hermana; y que en su casa tiene
los documentos para iniciar su trámite de separación, porque ya “no puede resistirlo más”.
El
terapeuta le explica que no está así porque él quiere; que la dependencia al
alcohol, está considerada como enfermedad; y que pasa tanto tiempo fuera de casa, en el bar
porque necesita beber; que su marido es probable que tenga un problema de
interacción o actuación social y que sea éste el que lo mantiene; que entiende
su ansiedad pero que tenga un poco de paciencia ya que muy probablemente tras
la evaluación y el correspondiente tratamiento, empiece a notar cambios en su
persona. Se le dice asimismo que se precisará de su colaboración dándole pautas
o directrices a seguir para solucionar conjuntamente y como observadora externa
el problema de José.
Se
validan exteriormente los datos obtenidos en la primera entrevista con José,
contrastándose que lo que dijo era cierto y se evalúa el manejo de
contingencias familiar inicial, respecto a los comportamientos motivo de
intervención, objetivándose asimismo otro problema asociado, pero relativamente
resuelto, que es el económico, al tener alguna deuda derivada de sus excesos y
haber tenido que saldarla por medio de un préstamo familiar que abonan
mensualmente al allegado.
4. Instrumentos de Evaluación
Para la evaluación primaria del problema, al resultar multidisciplinar,
se recurrió a solicitar en un principio, ayuda especializada mediante un
hemograma completo, un ECG, y la exploración por parte de un neurólogo. Desde la
objetividad bio-médica, presentaba una alteración en determinadas ondas del
ECG; polineuritis, a nivel neurológico y su hígado presentaba (en conjunción
del análisis con una ecografía) una hepatitis alcohólica, que podría conducir a
cirrosis si no se cesaba en el consumo. Así pues, este paciente no se pudo
beneficiar de un programa de bebida controlada al uso, como las propuestas de
Cáceres, 1984 o Buceta, 1987, por la cardiopatía, la neuropatía y, la
hepatopatía detectadas, cuadros éstos que desaconsejaban absolutamente el
consumo de alcohol si quiera en cantidades mínimas.
Para
la evaluación cognitivo-conductual del problema o problemas asociados,
se utilizaron: la entrevista conductual de Luis María Llavona, 1999, la escala de asertividad de Rathus, (Rathus, 1973); el SPAI (Turner et al, 1989), (Social
Phobia and Anxiety Inventory), la escala de ajuste marital de Locke y Wallace,
1959), el test MALT para diagnóstico de alcoholismo, (traducción de Rodríguez
Martos, 1989) en el que extrajo 4 de puntuación, confirmando así el
alcoholismo; el BDI y auto-registros ad hoc de actividades cotidianas, así como
de conductas problema.
5. Análisis Topográfico y Funcional
A
continuación presentamos el análisis tanto funcional como topográfico de la
conducta de beber, como de aquellas respuestas disfuncionales y, a las que
había que prestar tratamiento o intervención según nuestro criterio:
Beber alcohol.
Se
constata a través de las analíticas y lo relatado por el sujeto que ingiere
cantidades notorias de alcohol, en concreto: dos copas de coñac en ayunas, tres
o cuatro cervezas antes de la comida y casi una botella de vino durante la misma,
a mitad de tarde dos combinados de tónica con ginebra y un par de whiskies tras
la cena, en la que también tomaba algo de vino. (Todo esto desde hace cuatro o
seis meses aprox.). El patrón de conducta de beber es impulsivo, solitario o a
escondidas en la mayoría de las ocasiones, siempre tiene algún pretexto para
consumir, apura hasta la última gota de todo el vaso donde se le sirve e
incluso demanda a veces que se lo llenen hasta el borde. Una vez inclusive
tenía dicho en el bar al camarero que, “cuando
viese el vaso vacío, lo llenase sin mediar palabra”. Se hace constar así
que el antecedente más inmediato de la conducta de beber de José, era el evitar
el síndrome abstinencial que tenía como consecuencia una reducción de la
ansiedad y malestar general, refuerzo negativo por un lado y, pensamos que
positivamente, además de por su efecto euforizante (desinhibición social).
Interacciones sociales y asertividad
Se
confirma que el antecedente más relevante de la conducta de beber en el sujeto
es de tipo social o asertivo; es decir, cada vez que interacciona o debe
demandar algo, reivindicar sus derechos, no ceder ante las pretensiones de
jefes, compañeros, etc., así como relacionarse con compañeras o personas del
sexo opuesto, le lleva a beber más cuando tiene algún evento de este tipo o
afrontar estresores de tipo social. Como consecuentes se señalan un decremento
de las respuestas de ansiedad ante el consumo, así como una satisfacción
subjetiva difusa que no sabía explicar José.
Problemas maritales
Déficit
en el nivel de comunicación que se ve exacerbado por los alejamientos de casa,
(para pasar más tiempo en el bar), esposa como estímulo discriminativo negativo
ante el propósito de dejar de beber y, por último disfunciones sexuales como
consecuencia de beber alcohol en exceso, así como ligera aversión por parte de
su esposa
Problemas de distanciamento con los hijos.(Pasar
más tiempo en casa).
Debido
a sus largas estancias en espacios donde se expende alcohol y a que María
muchas veces no quería que sus hijos lo vieran en ese estado lamentable de
ebriedad, mandaba a éstos a casa de sus abuelos. Produciéndose un progresivo
distanciamiento en la relación padre/hijos.
Abandono de reforzadores externos
Debido
a que su estado físico en la actualidad es deplorable o está muy deteriorado,
ha tenido que restringir sus actividades lúdicas arriba reseñadas hasta el
punto de abandonarlas por completo. Además de que éstas sean incompatibles con
la conducta de beber y su estancia en bares.
Insomnio de iniciación y mantenimiento
Siempre
se recuerda como insomne y, a pesar de que el alcohol en un principio actúe
interrumpiendo el proceso de sueño en algunas ocasiones y personas, a costa de
perseverar en su ingesta, como buen depresor del Sistema Nervioso Central, consigue
una sedación que se convierte en conciliación de éste, por lo que pensamos que
también se mantiene por refuerzo negativo la conducta de beber en este caso.
6. TRATAMIENTOS
Tratamiento Farmacológico.
Como dijimos al principio, desde el punto de vista multidisciplinar se
instauró como primer paso en el tratamiento médico, por los distintos
especialistas, la fármaco-terapia siguiente: cianamida cálcica o Colme®,
nombre comercial, trazodona, (Deprax®), Hidroxyl® B12, B6
B1 y clorazepato dipotásico (Tranxilium®) de 10 mg., uno en
desayuno, comida y cena. Los primeros días se intauró (para el síndrome de
abstinencia el fármaco clometiazol, (Distraneurine®), así como para
evitar un delirium potencial, que se redujo en dosis escalonadamente, hasta su
eliminación completa en dos semanas. Para el insomnio se le administró el
ingrediente activo lormetazepam,
(Loramet® ), uniéndosele además, el efecto sedante de la trazodona.
De
ellos el que más nos interesa a nivel psicológico es el interdictor o disuasor Colme®,
ya que se utiliza en combinación como “terapia
aversiva”, produciendo unos efectos muy desagradables al consumir alcohol,
debido a que el principio activo modifica el metabolismo hepático del alcohol,
llevando en muchos casos al hospital de urgencia al paciente si consume, por la
alarmante sintomatología de la reacción alérgica, disneica y de otro tipo como:
rubefacción, palpitaciones en cabeza, taquicardia, visión borrosa, etc. En suma
un cuadro que en la mayoría de las ocasiones (no así el disulfiram), lleva a la
monitorización hospitalaria del enfermo.
Tratamiento Psicológico
Ya que a través de la evaluación y los
auto-registros y, a pesar de la terapia farmacológica, constatábamos que el
paciente tenía como patologías de base: a)
déficit en asertividad; (escala Rathus); b)
trastorno de Ansiedad Social DSM-IV-TR, (APA, 2000), (SPAI); c) trastorno del estado de ánimo
moderado, (medido mediante el BDI), y d)
desajustes maritales, derivados del propio consumo excesivo de alcohol y, evaluados
mediante la escala de Locke y Wallace; otras como la fobia social que parece
ser la desencadenante, nos interesamos por iniciar una intervención individualizada
y acoplada de los paquetes comunitarios
al uso, como los de Hunt y Azrin, (1973) Community Reinforcement Approach (CRA), que son los que mayor
sustento ofrecen en cuanto a eficacia, efectividad y eficiencia; alcanzándose
tasas de abstinencia en un estudio del 97%. (Cifr. Por Rosa, Olivares &
Méndez, 2004), mostrándose superiores (en condiciones experimentales idóneas), a
otras formas de tratamiento o al mero control lista de espera.
Del
mismo modo, no es ocioso recordar que existen en el mercado distintos paquetes
de tratamiento específicos para la fobia social (tanto en adultos como en
adolescentes, Olivares 2004).
Así
nos encontramos con el IAFS que aunque está diseñado para población
adolescente, pensamos que será validado en un futuro para adultos. (Olivares, et
al 2003). En esta línea, ya en población adulta nos encontramos con el CBGT de
Cognitive Behavior Group Therapy de Heimberg, 1991; y el SET de Turner et al, 1994.
Así
pues, comenzamos la terapia, una vez desintoxicado el sujeto, con estrategias de comunicación;
a saber: 1º.- Iniciar, mantener y
cerrar una conversación de manera adecuada y adaptativa; 2º.-
Educación sobre los estilos de comunicación: pasivo-agresivo y asertivo; 3º.-
A no ceder o decir NO cuando uno lo desea, etc.
Para
las disfunciones familiares se combinaron técnicas operantes (sobre todo refuerzo positivo), con terapia
de pareja al modo de la propuesta por Cáceres y Carrasco, 2000, con las
siguientes estrategias: “pille a su
pareja haciendo algo agradable”; y “hágaselo
saber”, “la caja de los deseos”, etc…
Para
el deseo o craving de alcohol, se le entrenó en técnicas de
afrontamiento haciendo especial hincapié en los cebos de la vida social que
puedan hacer que aumentasen la probabilidad de tener una recaída. En este
aspecto en concreto se utilizó como estrategia de elección la sensibilización encubierta (previo
entrenamiento en imaginación).
Como
actividades lúdicas que suplieran a
los reforzadores perdidos, que ya
poseía: incompatibles la mayoría con el consumo de alcohol, (pesca, paddle,
tenis, y caza o tiro olímpico), se propuso una lista de 89 actividades (como las
propuestas por Lewinson que), tras realizar una criba y, adecuándose a su
estatus socioeconómico, se escogieron una docena de ellas, para ir
cumpliéndolas en consonancia con lo descrito más arriba.
Se
propuso también combinar el tratamiento con la asistencia a un grupo de ex alcohólicos o abstemios
de su localidad, una vez a la semana, con el objeto de reforzar la conducta de
no-beber, así como la de establecer nuevos lazos sociales, esta vez, no
relacionados con el consumo de alcohol y participar en los grupos de discusión
allí formados, fomentando así una especie de primera estrategia de exposición a
su fobia social larvada.
Todo
ello se implementó por último, en Técnicas
de Exposición para el miedo o ansiedad al hablar en público, utilizando
como cómplices o co-terapeutas del auditorio, a personal del propio Centro
Médico: enfermeras, auxiliares, etc. En concreto el grupo solía constar de 7
miembros generalmente, más el terapeuta que coordinaba y orientaba las
sesiones. Al paciente se le dejaba un tiempo prudencial para que esquematizase
un tema a exponer, con el que además se podía ayudar en caso de necesidad.
7. RESULTADOS
A continuación, al ser la exposición de un
caso único se “describen” (en gráficos*), los datos de evaluación pre tratamiento, post, y, en el seguimiento a los tres, seis meses y al
año, en respuesta a los distintos cuestionarios y escalas administradas al
sujeto.
* = las tablas se reservarán
para el análisis funcional de las
distintas conductas problema, a
continuación también de los gráficos.
GRÁFICO Nº 1:
Puntuaciones obtenidas en la escala RAS
de asertividad de Rathus.
Tras el aprendizaje
asertivo que se le brindó al sujeto, como hemos descrito anteriormente, José
comenzó a mostrase mucho más habilidoso (socialmente hablando), como podemos
comprobar, a través del tiempo, en el gráfico nº 1: (Puntuaciones RAS).
GRÁFICO Nº 2
Puntuaciones del sujeto en el Inventario de Depresión de Beck. (BDI).
Puntuaciones totales e
interpretación.
> 40Posible exageración de la
depresión
Como se puede observar, antes del
tratamiento el sujeto puntuaba 22 en el BDI, (depresión moderada), hasta que
fue disminuyendo la puntuación tras el tratamiento a 18 (depresión leve), y
donde en el seguimiento ya al año puntuó 6, (dentro de los límites de la
población normal).
GRÁFICO
Nº 3:
Puntuaciones obtenidas en el SPAI (Social Phobia and Anxiety Inventory, Turner
et al, 1989).
Como se puede comprobar
mediante la observación de las respuestas al test SPAI, la fobia social del
sujeto fue disminuyendo a lo largo del tiempo tras el tratamiento y durante el
seguimiento a los tres, seis meses y al año; (en concreto: Pre-TTo. = 130; Post-TTo.
= 58; Seguto. 3 meses = 53; Seguto. 6 meses = 49; seguto. al año = 46. Punto de Corte del Test en 60).
Por último, presentamos el gráfico referente a las conductas
disfuncionales en la pareja, medidas mediante la escala de Ajuste Marital de
Locke y Wallace. Gráfico nº 4:
GRÁFICO
Nº 4:
Puntuaciones del sujeto a la escala de ajuste marital de Locke y Wallace.
Consecuentemente al tratamiento descrito antes basado en Cáceres y
Carrasco, el ajuste de la pareja fue incrementándose paulatinamente como se
observa en el gráfico. En concreto: Pre-Tto.:
23; Post-Tto.: 86; Seguto. 3 meses: 91; a los seis meses: 96 y 98 al año de finalizar el seguimiento.
TABLA 1: Resumen del Análisis Funcional (AF), de
las distintas conductas-problema.
CONDUCTAS PROBLEMA.Estímulos antecedentes.Respuestas.Consecuencias.
CONDUCTA ADICTIVA DE BEBER ALCOHOL.Ansiedad, nerviosismo y avidez por beber alcohol para evitar
síndrome abst.Consumo diario cada vez más abusivo (tolerancia), de alcohol.Alivio
del malestar por refuerzo negativo. Perpetuación tanto del cuadro de ansiedad
social, como del alcoholismo.INTERACCIONES SOCIALES Y ASERTIVIDADSituaciones
de interacción social o similares, (asertividad). Consumo de alcohol ante la
previsión de las mismas.Reducción de la ansiedad social y sensación subjetiva
de euforia o bienestarPROBLEMAS MARITALESProblemas de
comunicación, esposa estímulo discriminativo conducta beber.Pasar más tiempo
fuera de casa (sobre todo en los bares bebiendo).No tener que “soportar” a su
esposa, “dando la brasa”. Consolidación de “pasar” más tiempo en el bar.PROBLEMAS DE DISTANCIAMIENTO
CON LOS HIJOS. (PASAR MÁS TIEMPO EN CASA ¿?Estado
de ebriedad que María intenta reservar de sus hijos.Enviarlos en ocasiones con
parientes. Darles dinero para que se fueran al cine, etc..Distanciamiento
progresivo en la relación padre/hijos. ABANDONO DE REFORZADORES EXTERNOS.Estados físico y psicológico lamentables, que le impiden
realizar las actividades lúdicas que ocupaban su tiempo.Como ha ido perdiendo
estos entretenimientos, pasa ese tiempo en bares, en la cama indispuesto, etc.Restricción
en las actividades sociales conjuntas (esposa), estancia con los hijos,
hoobies, etc. Refuerzo de la conducta de estar en el bar y de inactividad.INSOMNIO DE INICIACIÓN Y
MANTENIMIENTO
Problema de insomnio de
iniciación y mantenimiento desde joven.Consumos recurrentes y excesivos de
alcohol.Mejora a medio plazo la respuesta de dormir.
8. CONCLUSIONES
A pesar
de que el detonante o, el estímulo instigador de la decisión de dejar de beber
que tuvo José, fue debido a la actitud
de María, viéndose presionado con que su esposa se marchase de su hogar junto a
sus hijos, habiendo iniciado trámites legales de separación, debemos considerar
que el sujeto fue cumplidor en
referencia a la adherencia al tratamiento; tanto psicológico, como
farmacológico. Razones por las cuales se nos hizo más moldeable el caso.
Existen personas bajo sus mismas condiciones que, debido a su estatus
socio-económico o poseer escaso apoyo socio-familiar, por ejemplo, no se pueden
beneficiar –muy lamentablemente- de este tipo de tratamientos.
La única medicación no
psico-activa que mantuvo el sujeto durante el tratamiento psicológico, fue la
cianamida cálcica o Colme®. Existe cierta controversia en
si mantener este tipo de terapia aversiva o disuasoria disminuye la
probabilidad de recaída en los sujetos alcohol-dependientes. Lo cierto es que
en contextos clínicos lo que observamos es que disminuye la recaída y la
persona se encuentra más tranquila o segura, sabiendo que si consume alcohol,
tendrá una consecuencia fisiológica muy desagradable de tipo reacción alérgica.
En cuya consecuencia se abstiene y auto-controla de beber alcohol.
Otro punto de
discordancia por último, es si los Programas de Bebida Controlada en Adultos
funcionan eficazmente. Existiendo esta postura que tiene sus defensores
(artífices de este tipo de tratamiento en auto-control y, probados en estudios
como los que referenciamos), lo cierto es que también tienen sus detractores,
que postulan el cese total e integral de todo consumo.
En cualquiera de los
casos, según nuestra experiencia, es que de este tipo de tratamientos no se
podría beneficiar un dependiente al alcohol (DSM-IV-TR, APA, 2000), mientras
que un sujeto cuyo patrón de consumo sea meramente abusivo- según los referidos
criterios del sistema multi-axial, sin más, es probable que tenga esperanza con
estos programas. Aunque insistimos, siempre dentro de un contexto clínico. No
hemos realizado investigación alguna al respecto y sería bueno que otros
profesionales asimismo se hicieran eco de la problemática y, ensayarla con más
recursos. (Ámbito de investigación grupal, por ejemplo).
Si el clínico se
encontrara ante la tesitura de elegir un programa de beber controlado
socialmente, ha de saber que según los estudios de profesionales de gran
prestigio en España, han constatado que unos buenos criterios para su
desarrollo serían: a) No beber más de tres unidades estándar de bebida al día;
b) No beber más de cuatro días a la semana, (al objeto de ir reduciendo la
tolerancia al alcohol), c) No beber en situaciones de riesgo, como de
afrontamiento de estrés, etc., d) No beber más de una unidad estándar de bebida
por hora y, por último, e) Dilatar entre 15-30 minutos la decisión de beber y
el beber realmente, para que así reconsidere y reevalúe las razones que le
llevan a beber o a no hacerlo.
Alicante, abril de 2009
9. REFERENCIAS
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