¿QUÉ TIPÒ DE DETERIORO COGNITIVO SE PRODUCE EN LA VEJEZ…?

Fco. Javier López González.

Psicólogo especialidad clínica.

Tomado y adaptado con permiso y modificaciones de :

“Evaluación Psicológica Aplicada a Diferentes Contextos”.

Prof.  Dra. Victoria del Barrio Gándara. Madrid: UNED.


 ¿QUÉ TIPÒ DE DETERIORO COGNITIVO SE PRODUCE EN LA VEJEZ…?

El deterioro cognitivo lo podemos definir como la disminución patológica del funcionamiento intelectual en una persona. Esto implica, que en  el sujeto anteriormente su funcionamiento intelectual era normal y que pasado un tiempo ha sufrido un cambio.

En psicología evolutiva se distinguen 4 etapas de la vida: la infancia, la adolescencia, la edad adulta y la vejez.

Sabemos que durante la infancia y la adolescencia, el desarrollo cognitivo presenta un fuerte desarrollo, en la edad adulta es estable y durante la vejez disminuye. Pero no todas las habilidades cognitivas experimentan un descenso con la edad, unas lo hacen en edades tempranas de la etapa adulta (inteligencia fluida) otras funciones permanecen estables o aumentan hasta edades avanzadas (inteligencia cristalizada) exceptuando el deterioro de las mismas en personas que sufren alguna demencia.

Todos los seres vivos, nacen, crecen, y tras un periodo que se caracteriza por la estabilidad, involucionan hasta morir. Las estructuras bio-físicas que sostienen el funcionamiento intelectual también envejecen por lo que se vuelven menos eficientes.

A lo largo de la vida ocurren cambios en nuestro Sistema Nervioso Central como son: pérdida de peso, cambios vasculares, pérdida de volumen cerebral, calcificaciones de las meninges, posible aparición de aneurismas, cambios en la estructura sináptica, restricciones del tejido neural, ampliación de los surcos hemisféricos entre otros. Estos cambios se reflejan en la parte comportamental y cognitiva.

El comportamiento está determinado por factores orgánicos y factores ambientales, esto trae consigo que existen varias formas de envejecer, algunas personas presentan en la vejez grandes declives mientras otras, escasos declives.

En el caso de las dos clases de inteligencia, por ejemplo, la llamada inteligencia cristalizada compuesta por actividades verbales (vocabulario, información) permanece bastante estable, mientras que la llamada inteligencia fluida (razonamiento inductivo, fluidez verbal, tiempo de reacción) presenta grandes declives y además en edades tempranas.

Podemos decir, por  tanto, que existe un declive considerado normal en determinadas funciones cognitivas, en sujetos considerados normales, es decir, sin patologías.

Aparte de la edad, otros factores también afectan al funcionamiento como los generacionales, los socio-personales y los bio-médicos.

En cuanto a los factores generacionales podemos apuntar que cada ser humano vive circunstancias históricas diferentes que compara con las personas de su misma generación y que influirán  en  su funcionamiento intelectual, entre dichos factores podemos citar los siguientes: tipo de educación, estilos de vida, nutrición, guerras, epidemias, etc.

Así las personas que hoy tiene 75 años difieren de las de 25 no sólo en la edad sino en las circunstancias históricas que han vivido ambas.

A niveles personales, las personas tampoco envejecen de la misma manera. En una misma generación, la escolaridad, el ambiente, los cuidados médicos y otros factores protectores del funcionamiento intelectual han sido diferentes para unas personas y para otras.

 Actualmente, por estudios realizados se ha llegado a la conclusión de que las personas que han recibido una alta escolaridad, han realizado actividad física y cognitiva regular, tienen una probabilidad mas baja de padecer demencias. Esto implica que al evaluar a una persona en su vejez, tendremos en cuenta la educación realizada al analizar sus puntuaciones intelectuales.

Bio-Médicamente, es evidente que la posibilidad de enfermar es mayor en la etapa de la vejez. Existen patologías del sistema cardio-vascular, del sistema endocrino (diabetes, hipotiroidismo), sistema nervioso central (micro-infartos) que pueden ser causa de un deterioro del funcionamiento cognitivo. Es difícil en personas al evaluar sus deterioros cognitivos, los que son debidos al paso del tiempo de los debidos a enfermedades.

PATOLOGÍAS DE BASE EN EL DETERIORO COGNITIVO

Hasta mediados del siglo XVII se confundían patologías como retraso mental, manía, delirio y demencia.

En el siglo XIX Esquirol fue el primero que distinguió entre retraso mental y demencia basándose en que ésta última era adquirida mientras que el retraso era congénito.

Fue en el año 1906, cuando Alois Alzheimer describió el primer caso de un tipo de demencia que lleva su nombre. Al analizar post mortem mediante un estudio clínico y anatómico de una mujer de 51 años con deterioro cognitivo progresivo, encontró en su cerebro lesiones  en forma de conglomerados, que denominó ovillos neurofibrilares, junto a las ya conocidas placas seniles producidas por muerte neuronal. Años después Kraepelin introdujo el término de enfermedad de Alzheimer describiéndola como una forma precoz y especialmente agresiva de demencia senil.

Mas recientemente se ha tratado de diferenciar el deterioro propio de la demencia de otro tipo de deterioro cognitivo que ocurre en ausencia de demencia, frecuente en personas de edades avanzadas denominado olvido senil benigno, a partir del estudio de personas mayores que residían en hospitales psiquiátricos  y asilos con escasa estimulación ambiental.

A partir de los años 90 se introduce el término Mild Cognitive Impairment (MCI) para intentar caracterizar el deterioro intelectual que no llega a alcanzar los criterios de demencia y que viene a ser como un estadio preclínico que sirve para diagnosticar precozmente las demencias o  la enfermedad de Alzheimer. 

CÓMO PODEMOS DEFINIR Y DELIMITAR EL DETERIORO COGNITIVO

 

Con certeza, sabemos que cuando envejecemos existen cambios en el cerebro lo cual parece ser la base biológica del déficit en el funcionamiento cognitivo.

Wechsler distinguió un deterioro “normal” (declive) de un deterioro “patológico”. Mientras el declive supone una disminución del funcionamiento cognitivo que no afecta a la vida cotidiana del sujeto, el deterioro cognitivo si que afecta a sus actividades sociales, profesionales e incluso familiares, este deterioro patológico creemos que está producido por un trastorno orgánico cerebral.

Por todo lo dicho anteriormente, es importante delimitar los cambios cognitivos que se producen de forma normal de los patológicos. Si hablamos del funcionamiento cognitivo como un continuo que va desde la normalidad hasta la demencia severa, deben existir estadios intermedios, en cada uno de los cuales existiría un determinado nivel de funcionalidad. Cuando se aprecia un deterioro que no se puede aún catalogar como demencia estaremos hablando de un grado de deterioro benigno y/o a una fase pre-mórbida de la demencia. Relacionando esta hipótesis con la de capacidad de reserva o plasticidad cognitiva que establece que sólo después de un determinado nivel de disminución del funcionamiento cognitivo puede aparecer un proceso de demencia, aunque el deterioro hubiera empezado a cursar con anterioridad. Las personas que tiene un mayor potencial de reserva cognitiva (por diferentes factores como la educación y los hábitos de vida), la enfermedad se retrasaría.

• Síntomas de sospecha  del deterioro cognitivo (Serrano y otros, 1998):

-Deterioro de la orientación.

-Dificultad para realizar tareas complejas.

-Dificultad en la adquisición de información nueva.

-Trastornos en el lenguaje.

-Deterioro de la memoria reciente.

-Incapacidad para la programación.

-Problemas en el razonamiento lógico.

-Otros déficits en las funciones intelectuales.

-Dificultades en el cálculo.

-Los síntomas persisten durante 6 meses.

La demencia se define como un deterioro adquirido y persistente del funcionamiento intelectual por lo que se ven afectadas la memoria, el lenguaje, la atención, las praxias y  gnosias y, por tanto, la orientación temporo-espacial, la capacidad ejecutiva, de juicio y de abstracción, estas alteraciones han de ser pesistentes en el tiempo y repercutir en la vida cotidiana del sujeto restándole funcionalidad.

DEFINICIÓN DE DEMENCIA SEGÚN EL DSM-IV Y LA CIE 10

DSM- IV

A)  Desarrollo de múltiples déficits cognitivos manifestados a través de:

1.     Deterioro de la memoria

2.     Una o mas de las siguientes alteraciones cognitivas:

a)     Afasia

b)    Apraxia

c)     Agnosia

d)    Alteraciones en la función ejecutiva.

B)   Cada uno de estos déficits causa un significativo deterioro en el funcionamiento social o laboral y representa un importante declive en los niveles previos de actividad.

C)   Estos déficits no ocurren sólo durante el curso de un Delirio.

ICD-10

A)  Hay evidencia de cada uno de los siguientes aspectos:

1.     Declive en la memoria.

2.     Declive en otras habilidades cognitivas que se caracteriza por un deterioro en el juicio y el pensamiento, así como en la planificación y en la organización y en general en el procesamiento de la información.

3.     El declive de estos dos aspectos interfiere en las actividades de la vida diaria.

B)   Conciencia preservada (ausencia de pensamiento nublado).

C)   Deterioro en el control emocional o motivación, o cambios manifiestos en la conducta social, al menos en uno de los siguientes aspectos: inestabilidad emocional, irritabilidad, apatía o conducta social desmesurada.

D)  Los síntomas en el criterio A deben de estar presentes durante al menos 6 meses.

Se denomina afasia a las alteraciones en el lenguaje producidas por lesión cerebral. Afectan a su comprensión, a su producción o a ambas.

Se denomina apraxia a la incapacidad para producir movimientos coordinados.

Se denomina agnosia a las alteraciones en el reconocimiento en ausencia de daños sensoriales. Hay que distinguir entre agnosia visual (personas, cosas, colores, etc) y agnosia auditiva (no poder distinguir entre diversos sonidos ambientales no verbales).

La demencia, está asociada por la edad, lo cual no quiere decir que la cause la edad. La demencia es el producto de un conjunto de enfermedades degenerativas, vasculares, traumáticas, infecciosas, metabólicas, tumorales, o es debida a la ingestión de drogas y tóxicos, entre otras causas.

Entre las demencias mas frecuentes se encuentra la enfermedad de Alzheimer (enfermedad degenerativa), la demencia vascular y las demencias mixtas.

         Las demencias tienen una progresión lenta. Es muy difícil establecer su inicio y el curso de su proceso. El diagnóstico preclínico es de gran importancia para que los tratamientos que existen para retrasar su inicio y curso sean más eficaces. La gran dificultad para diagnosticar una demencia es que el primer síntoma es el deterioro intelectual y este no es fácil de distinguir.

Para diagnosticar de manera temprana el deterioro cognitivo en un proceso de demencia hay que evaluar con mucho detalle los potenciales trastornos de la memoria, de la orientación temporo-espacial, del aprendizaje, del cálculo y el lenguaje, porque suelen ser las principales manifestaciones del deterioro cognitivo y la demencia.

La evaluación de este tipo de pacientes es complicado para los distintos profesionales que participan en los cuidados de la salud mental de las personas mayores.

• El objetivo principal de estos profesionales se centra en  identificar tempranamente los siguientes aspectos:

1)    Existencia de un deterioro del funcionamiento intelectual.

2)    Diagnóstico diferencial entre un deterioro intelectual demencial y el propio de otras patologías como el delirio o la depresión.

3)    Evaluación funcional de la medida en la cual las alteraciones cognitivas repercuten en la vida cotidiana del sujeto.

• Para que el diagnóstico tenga éxito hay que tener en cuenta:

1)    Utilizar pruebas de medida de la inteligencia.

2)    Utilizar los criterios diagnósticos diferenciales.

3)    Seleccionar cuidadosamente los instrumentos restantes de evaluación que vayan a ser utilizados para valorar los diferentes factores implicados en el proceso demencial (cognitivos, funcionales, conductuales y socio-ambientales), así como realizar una evaluación multidimensional.

4)    A lo largo de la evaluación, habrán de tenerse en cuenta todas las condiciones personales que pueden influir en la evaluación, así como en la aparición de un falso deterioro cognitivo o una demencia.

5)    Hay que tener siempre en cuenta que la demencia es una enfermedad del sistema nervioso central que ha de ser diagnosticada por un médico, esencialmente neurólogo.

• El proceso de evaluación de sospecha de un deterioro cognitivo consta de los siguientes pasos:

a)     Historial clínico del paciente.

b)    Entrevista con los familiares.

c)     Análisis del funcionamiento intelectual.

d)    Examen del funcionamiento de las actividades de la vida diaria básicas e instrumentales y socio afectivas.

e)     Cumplimiento de criterios del DSM- IV o del CIE-10.

Instrumentos de evaluación del deterioro cognitivo y la demencia

-Tests de inteligencia.

-Exámenes del estado mental: Mini Examen del Estado Mental (MMSE)

-Evaluación neuropsicológica: incluye tests para evaluar memoria, lenguaje, funciones visoespaciales, y baterías neuropsicológicas.

-Evaluación funcional, afectiva y de los trastornos conductuales asociados: Los principales trastornos conductuales causados por la demencia son la deambulación o vagabundeo, desinhibición social, agitación psicomotriz, agresividad, ideas delirantes, trastornos de la alimentación y del sueño, incontinencia urinaria, persecución, gritos y preguntas repetitivas entre otras.

         Las demencias pueden ser evaluadas mediante técnicas neurobiológicas, algunas de ellas forman parte del protocolo básico de exploración diagnóstica (analítica completa de sangre y bioquímica, serología, TAC, ECG y rayos X de tórax) y otras se realizan en función de las sospechas clínicas que hay que descartarse (punción lumbar, EEG, serología, SIDA, etc). En general se pueden clasificar en dos tipos: pruebas de laboratorio y técnicas de neuroimagen.