TRASTORNO/ ATAQUE DE PÁNICO, O CRISIS DE ANSIEDAD: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y TÉCNICAS DE AFRONTAMIENTO PSICOLÓGICO

TRASTORNO/ ATAQUE DE PÁNICO, O CRISIS DE ANSIEDAD: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y TÉCNICAS DE AFRONTAMIENTO PSICOLÓGICO

DESCRIPCIÓN CLÍNICA:

     Las distintas denominaciones del título no son ociosas y es conveniente hacer hincapié en su distinción ya que aunque se produzca ésta, todas ellas forman parte de un mismo síndrome.

        Los psiquiatras desde el modelo bio-médico de enfermedad, suelen llamarlo crisis de ansiedad. Los laboratorios farmacéuticos en sus prospectos y fichas técnicas –quizá por su afán de marketing- hacen lo propio llamándolo “angustia” (ambigua denominación, por lo demás).

Nosotros, los psicólogos de orientación Cognitivo-Conductual, preferimos adherirnos al Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR; APA, 2002) y denominarlo Trastorno de Pánico, ya que se trata de un pico máximo de miedo súbito e intenso que llega a eso, “al pánico”. Teniendo en cuenta asimismo que sólo son etiquetas; conceptos, que los especialistas tendemos a proponer como medio de comunicación interprofesional, entre otras cosas.

         El concepto “pánico” proviene del griego. El dios Pan (o Panikos), dios del bosque y los pastores, se deleitaba disfrazándose y aterrorizando a las gentes incautas que se atrevían a cruzar las lindes de su terreno –según cuenta la leyenda. Sus “bromas” causaban “pánico”, por ello el nombre de ataque de pánico suele emplearse para denominar la experiencia de aparición brusca de miedo intenso acompañado de síntomas fisiológicos –en algunos casos- alarmantes.

         Es sorprendente que ya en 1894 Freud (citado por Klein y Klein, 1989), definiera el ataque de pánico como “ataque de ansiedad” de forma muy similar a como se entiende actualmente señalando tres características principales en ese estado; 1: comienzo espontáneo y brusco de intensa ansiedad; 2: miedo a morir o a estar enfermo y 3: presencia de síntomas físicos destacados.

         En el DSM-IV se define el síndrome como un episodio de intenso miedo o molestia, durante el cual aparecen bruscamente y alcanzan su pico máximo a los diez minutos, “al menos” 4 de los siguientes síntomas (APA, 1994):

1) Palpitaciones, golpeteo del corazón o ritmo cardíaco acelerado (taquicardia).

2) Sudoración excesiva.

3) Temblores o sacudidas musculares notorias.

4) Sensación de respiración dificultosa o ahogo.

5) Sensación de asfixia.

6) Dolor o molestias precordiales (pecho).

7) Náuseas y/o malestar abdominal (gastrointestinal).

8) Sensación de vértigo, inestabilidad, mareo y/o pérdida de la conciencia.

9) Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (sentirse separado de sí mismo).

10) Miedo a perder el control o a “volverse loco”.

11) Miedo a morir.

12) Parestesias (sensaciones de adormecimiento o cosquilleo) y…

13) Ráfagas de frío y/o de calor.

(*): El orden de los síntomas, refleja la frecuencia de aparición.

         A lo cual añadiríamos nosotros o, no es ocioso recordar, que cuando se ha perpetuado el cuadro, suele cursar con agorafobia, con lo que por añadidura cabría tener un temor más, aparte de los que describe el DSM; y es el temor a la sensación de “inescapabilidad”; es decir, la persona suele temer el que le sobrevenga uno de dichos ataques en algún sitio o lugar donde escapar pudiera resultar embarazoso, improbable o no pudiese recibir rápidamente la atención médica oportuna; como en un ascensor, el sillón de la peluquería, el del dentista o, simplemente, una calle bulliciosa.

Como se ve pues, el pánico es una forma de ansiedad cuyas manifestaciones sintomatológicas son básicamente de índole somática (corporal), concretamente fisiológica o, también denominada académicamente, interoceptiva, ya que los estímulos que lo suelen elicitar son de naturaleza interna al organismo en su mayor parte. Un fenómeno característico también del ataque de pánico es su “omnipresencia”; es decir, la mayor parte de los pacientes con otros trastornos de ansiedad, sea cual sea el trastorno, pueden poseer experiencias de pánico (el pánico es, pues, un fenómeno común en todos los trastornos de ansiedad). (Sandín y Chorot, 2002).

CLASES DE ATAQUES DE PÁNICO:

         Cada vez más son los autores que asumen que sólo el primer ataque de pánico es inesperado, (espontáneo y sorpresivo). Uno de ellos distinguido en este campo, (Barlow, 1988), hizo una descripción detallada en base a los términos: señalado y esperado. Pudiéndose obtener 4 combinaciones posibles: a): señalado/esperado; b): señalado/no esperado; c): no señalado/esperado y d): no señalado/no esperado. Posteriormente la APA de donde Barlow es uno de los pocos asesores psicólogos, distinguió 3 tipos de ataques de pánico asumiendo cierta identificación con dichos conceptos. (DSM-IV APA, 1994).

En primer lugar, para el diagnóstico de Trastorno de Pánico, debe existir ataque de pánico inesperado. En segundo, el ataque de pánico limitado situacionalmente es característico de las fobias específicas (al dentista, animales, oscuridad, fenómenos meteorológicos, espacios cerrados, etc.) y de la fobia social (miedo a hablar en público, reuniones sociales, etc.), entre otras. Sobreviene de forma casi invariable e inmediatamente después de la “señal” disparadora.

Finalmente, el pánico predispuesto situacionalmente es un tipo que no se ajusta a ninguno de los dos tipos anteriores; esta modalidad de ataque de pánico a veces ocurre asociado a alguna señal y a veces no, a veces ocurre inmediatamente a la exposición de la señal y a veces no; se da preferentemente en el trastorno de pánico con agorafobia, pero a veces ocurre en las fobias específica y social.

         Por si ello fuera poco, en el texto revisado del DSM, (DSM-IV-TR, APA 2002), al igual que su antecesor, tiene el inconveniente de que, aplicando sus criterios, es posible establecer un diagnóstico de ataque de pánico sin que la persona sienta miedo o ansiedad. Por ejemplo, si un individuo exhibe una intensa molestia o disstres (discomfort), acompañado de 4 de los síntomas que más arriba hemos descrito según la APA, estaríamos paradójicamente ante un ataque de pánico, sin miedo, (sin la percepción subjetiva de miedo). Kushner y Beitman, dos autores “atentos”, han llegado a proponer incluso esta desafiante categoría a los comités de expertos. (Kushner y Beitman, 1990). 

ABORDAJE FARMACOLÓGICO: 

         Tradicionalmente desde la década de los 90 aproximadamente se consideraba –y fundadamente- que los fármacos de elección de cara al abordaje del trastorno o ataque de pánico eran los ansiolíticos de la familia de las benzodiacepinas y los antidepresivos del llamado grupo ISRSs o inhibidores de la recaptación del neurotransmisor serotonina de manera selectiva; no como en los años previos en los cuales se utilizaban los antidepresivos tricíclicos (ATC), mucho más toscos y con afinidad por otros receptores aparte de la especificidad por los serotoninérgicos.

         En este sentido es preciso hacer un breve inciso para indicar que “los antidepresivos no sólo se prescriben para la depresión”, sino que también tienen un perfil ansiolítico, anti-fóbico, anti-obsesivo, anti-bulímico, etc. 

Esto se consideró teniendo en cuenta por un lado la experiencia clínica y los resultados de los meta-análisis, que son estudios de revisión sistemáticos y con una gran rigurosidad estadística, (controlando numerosas variables de los mismos) sobre los efectos de determinados tratamientos; ya sean éstos farmacológicos o psicológicos, como ejemplos. 

         Entre los primeros, por su especificidad en las crisis de angustia –panic attacks, término anglosajón- es el alprazolam, y así queda dicho tanto en su ficha técnica, como en su prospecto. Aunque ya a finales de los noventa, se recomendaba su uso asociado a un ISRS o antidepresivo tricíclico (ATC), (Sheikh y Swales, 1999). Es un ansiolítico de vida media corta e inicio rápido. De hecho es la benzodiacepina más potente –además de su rápido inicio de la acción- después del clonazepam (Stahl, 2002). El principal problema que presenta es la posible creación de dependencia, que un médico avezado explicándole (y advirtiéndole) a su paciente sobre la duración limitada de la prescripción, el posible efecto rebote de ansiedad, pérdida de capacidad hipnótica, y cesación paulatina de su tratamiento, no hace de tal ese problema, o al menos lo minimiza. Otros inconvenientes son la somnolencia o sedación y ligera amnesia anterógrada que desaparecen a los pocos días de tratamiento, por lo que se desaconseja en ese breve período no conducir ni manejar maquinaria que se pueda considerar peligrosa o de riesgo. No obstante las nuevas formulaciones de liberación prolongada o retard, hacen que el producto sea más seguro.

         En cuanto a los segundos (los ISRSs), la paroxetina, sertralina, y el escitalopram se han mostrado como los más “efectivos”; si bien, otros de la misma familia como la fluvoxamina, citalopram y la tan conocida fluoxetina, (Prozac) pueden beneficiar al paciente; si bien los tres primeros muestran un espectro más amplio en cuanto a trastornos de ansiedad se refiere atacando de este modo la posible co-morbilidad (solapamiento de síntomas u otros problemas ansiosos).

         El perfil de seguridad y eficacia como decimos es relativamente alto, se pueden utilizar durante muchos más meses que las benzodiacepinas aunque son bastante más caros y, obviamente, no están exentos de efectos secundarios. Entre ellos nos podemos encontrar con posibles disfunciones sexuales (por ejemplo, anorgasmia en la mujer y/o eyaculación retardada en hombres), estreñimiento, disminución del apetito y molestias gastrointestinales. Si bien “por norma” éstos desaparecen al cesar el tratamiento o dejando pasar un tiempo prudencial.

Es conveniente asimismo que –aunque en puridad no se pueda hablar de síndrome abstinencial- se reduzcan de manera paulatina cuando el médico decida que ha llegado el momento de retirarlos para no sufrir innecesariamente cualquier efecto adverso, sobre todo si se han consumido durante períodos prolongados.

AFRONTAMIENTO PSICOLÓGICO (TÉCNICAS):

En cuanto al consumo de fármacos, como recomendación psicológica preventiva adicional (si no primordial), es que no hubiere estresores -a corto plazo al menos- o que mediante las adecuadas técnicas cognitivo-conductuales, éstos se hubiesen controlado “antes” de la retirada del fármaco. 

Así pues, en este sentido, como la Agorafobia va casi siempre unida al Trastorno de Pánico, en numerosos casos será imprescindible un abordaje psicoterapéutico. No es ocioso tampoco recordar que por otra parte en la Agorafobia puede haber ausencia de Trastorno de Pánico. 

En cualquier caso, tras una adecuada y minuciosa evaluación cognitivo-conductual, se deben utilizar estrategias o técnicas de tratamiento psicológico encaminadas a erradicar la evitación agorafóbica, ya que desde la década de los sesenta a la de los ochenta, se realizaron numerosos experimentos que fueron revisados posteriormente, en los que se alcanzó cierto consenso en admitir a la exposición en vivo como el tratamiento de elección (McNally, 1994, y McNally, 1996). La exposición en vivo a las situaciones que la provocan (sillón de la peluquería, conducir por autovías, hacer cola, utilizar transportes públicos como trenes o autobuses y, en definitiva cualquier situación en la que la persona no se sienta “segura”), ha alcanzado hasta un 80% de eficacia, los resultados se han mantenido en el tiempo y la tasa de recaídas es escasa (Marks, 1987).

Ahora bien no es la panacea ya que un numeroso también volumen de pacientes no aceptan de buena gana el tratamiento (entre el 20-25%), o lo abandonan prematuramente (Michelson, 1987). Por lo cual es más adecuado combinarla con otras estrategias y hacerla de modo graduado en lugar de manera brusca para aumentar la adherencia y la efectividad al/del mismo.

         En cuanto a esas otras aproximaciones que se han mostrado eficaces, están las técnicas cognitivas como el Entrenamiento en Autoinstrucciones (Meichembaum, 1977); la Terapia Cognitiva de Beck (Beck, Emery y Greenberg, 1985), la Terapia Racional-Emotiva de Ellis, (Ellis, 1962) y la Intención Paradójica (Ascher, 1981); que cualquier psicólogo clínico curtido no encuentra inconveniente en aplicarlas con efectividad. 

         Como estrategias de afrontamiento activo, nosotros empleamos en clínica y expondremos las diez reglas básicas para el pánico de Mathews (aparte de lo anteriormente mencionado), que resultan muy fáciles de aprender y que la persona afectada puede llevar consigo para que en el momento de que sufra un ataque de este tipo, las pueda utilizar sin ninguna incomodidad; del mismo modo que puede utilizar el “truco”, de la bolsa de plástico para regular –por la hiperventilación- los niveles de oxígeno en sangre. (Consistente en inspirar y expulsar ese mismo aire dentro de un sobre o bolsa de plástico u otro material similar –incluso las manos sirven en algunos casos- y de este modo ir paliando el “engarrotamiento muscular” y/o las parestesias que pueden llegar a producirse en algunos casos). Pasamos a describir las primeras a continuación esperando que le sean de utilidad si sufre de ataques de pánico, (Mathews et al., 1981): 

LAS 10 REGLAS DE AFRONTAMIENTO ANTE UN ATAQUE DE PÁNICO (Mathews, 1981).

1.     Recuerde que las sensaciones experimentadas no son más que una exageración de las reacciones corporales normales al estrés.

2.     No son, en absoluto, perjudiciales ni peligrosas. Solamente desagradables. No sucederá nada peor.

3 Deje de aumentar el pánico con pensamientos atemorizantes sobre lo que está sucediendo y a dónde podría conducir.

4 Observe lo que está sucediendo en su cuerpo justamente ahora, no lo que Ud.” tema” que pueda pasar.

5 Espere y deje tiempo al miedo para que se pase. No luche en contra ni huya de él. Simplemente acéptelo.

6 Observe que cuando Ud. deja de aumentarlo al añadir pensamientos atemorizantes, el miedo comienza a desaparecer por sí mismo.

7 Recuerde que el objetivo de la práctica está en aprender cómo afrontar el miedo sin evitarlo. Por tanto, esta es una oportunidad de progresar.

8 Piense en el avance que ha conseguido hasta ahora, a pesar de todas las dificultades. Piense en lo satisfecho/a que estará cuando lo consiga esta vez.

9 Cuando comience a sentirse mejor, mire a su alrededor y empiece a planear que va a hacer después.

10 Cuando esté dispuesto a continuar, comience de forma tranquila, relajada. No hay necesidad de esfuerzo ni de prisas. 

REFERENCIAS:

American Psychiatric Association (APA) (1994). Diagnostic and Statistical manual of mental disorders (4ª ed.) (DSM-IV). Washington, DC: APA.

Ascher, L. M. (1981). Employing paradoxical intention in the treatment of agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 19: 533-542.

Barlow, D.H. (1988). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. Nueva York: Guilford Press.

Beck, A.T., Emery, G. y Greenberg, R.L. (1985). Anxiety disorders and phobias: a cognitive perspective. Nueva York: Basic Books.

Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. Secaucus, NJ: Lyle Stuart.

Klein, D.F., y Klein, H.M. (1989). The substantive effect of variations in panic measurement and agoraphobia definition. Journal of Anxiety Disorders, 3: 45-56.

Kushner, M.G., y Beitman, B.D. (1990). Panic attacks without fear: An overview. Behaviour Research and Therapy, 28: 469-479.

Marks, I.M. (1987). Fears, phobias and rituals: Panic, anxiety and their disorders. Nueva York: Oxford University Press (traducción española, Martínez Roca, 1990).

Mathews, A.M., Gelder, M. y Johnston, D.W. (1981). Agoraphobia. Nature and Treatment. Nueva York: Guliford Press (traducción española, Fontanella, 1985).

McNally, R.J. (1994). Panic disorder. A critical analysis. Nueva York: Guilford Press.

McNally, R.J. (1996). Desarollos recientes en el tratamiento del trastorno de pánico. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 2: 91-103.

Meichembaum, D. (1977). Cognitive-behavioral modification. Nueva York: Plenum Press.

Michelson, L., Mavissakalian, M., Marchione, K., Dancu, C., y Greenwald, M. (1987). The role of self-directed in vivo exposure in cognitive, behavioral and psychophysiological treatments of agoraphobia. Behavior Therapy, 17: 91-108.

Sandín, B., y Chorot, P. Trastorno de Pánico. En Belloch, A., Sandín, B., y Ramos, F. (2002). Manual de Psicopatología (Vol.: 2). Madrid: McGraw-Hill.

Sheikh, J.I., y Swales, P.J. (1999). Treatment of panic disorder in older adults: A pilot study comparison of alprazolam, imipramine and placebo. Int J Psychiatry Med, 29(1): 107-117.

Stahl, S.M. Psicofarmacología esencial. (2002). Barcelona: Ariel Neurociencia.